Об организации и осуществлении мониторинга ассортимента и цен на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты (с изменениями на 12 марта 2012 года)

Информация по мониторингу ассортимента и цен на лекарственные препараты в стационарных медицинских организациях

(наименование субъекта Российской Федерации)

за_____________________________200____г.

(отчетный период)

Между-
народное непатен-
тованное
наимено- вание
лекарст-
венного средства

Торговое наимено- вание
лекарст-
венного препарата (с указанием дозировки и лекарст-
венной формы)

Органи-
зация - произво-
дитель лекарст-
венного препарата

Объем израсходо-
ванных средств на закупку лекарст-
венного препарата
 по результа-
там аукциона

Средняя цена одной упаковки лекарст-
венного
препарата по результа-
там аукциона (котировок)

Организа-
ция - поставщик лекарст-
венного препарата

Серия лекарст-
венного препарата

Средняя цена одной упаковки лекарст-
венного препарата
 по междуна-
родному непатен-
тованно-
му наимено- ванию по одной дозировке и одной лекарст-
венной форме

1

2

3

4

5

6

7

8

1. Количество и наименования стационарных медицинских организаций, в которых проведен мониторинг за отчетный период

2. Суммарный объем финансирования на лекарственные препараты:

3. Объем финансирования на лекарственные препараты по каждому виду стационарной медицинской организации, прошедшего

мониторинг:

Руководитель Управления Росздравнадзора

М.П.

по субъекту  Российской Федерации

(подпись)

(Ф.И.О.)

Исполнитель

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

"

"

200

г.

(телефон)

(дата заполнения информации)