О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2007 года N 945 (с изменениями на 4 февраля 2010 года) (утратил силу с 29.03.2011 на основании приказа ФОМС от 18.01.2011 N 10)

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

N строк

Наименование показателей

За ____ год

1

Численность прошедших диспансеризацию пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно представленным учреждениями здравоохранения реестрам счетов после проведения медико-экономической экспертизы в субъекте Российской Федерации (стр.1.1 + стр.1.2), всего, чел.

1.1

в том числе:

- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.

1.2

- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.

2

Норматив затрат на проведение диспансеризации одного ребенка:

2.1

- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб.

2.2

- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб.

3

Расчетная сумма субсидии для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно представленным учреждениями здравоохранения реестрам счетов после проведения медико-экономической экспертизы в субъекте Российской Федерации (стр.3.1 + стр.3.2), всего, тыс.руб.

3.1

в том числе:

- в возрасте от 0 до 4 лет включительно (стр.1.1 х стр.2.1), тыс.руб.

3.2

- в возрасте от 5 до 17 лет включительно (стр.1.2 х стр.2.2), тыс.руб.

4

Остаток неиспользованных средств территориального фонда обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, тыс.руб.

________________

       Указывается на дату составления сведений и подтверждается банковской выпиской.

5

Сумма субсидии, необходимая для завершения расчетов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно представленным учреждениями здравоохранения реестрам счетов после проведения медико-экономической экспертизы в субъекте Российской Федерации, тыс.руб.

Исполнительный директор территориального фонда обязательного медицинского страхования

(подпись)

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер территориального фонда обязательного медицинского страхования

(подпись)

(расшифровка подписи)