Недействующий

О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2007 года N 945 (с изменениями на 4 февраля 2010 года) (утратил силу с 29.03.2011 на основании приказа ФОМС от 18.01.2011 N 10)

Приложение N 3
к приказу ФОМС
от 16 апреля 2009 года N 76
(в редакции, введенной в действие с 25 июля 2009 года
приказом ФОМС от 29 мая 2009 года N 119;
в редакции, введенной в действие с 13 марта 2010 года
приказом ФОМС от 4 февраля 2010 года N 19, -
см. предыдущую редакцию)

Заявка
на предоставление субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
на __________ месяц 201___ года

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)


N строк	Наименование показателей
1	Численность пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на текущий финансовый год, чел.
2	Численность пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на текущий месяц всего, чел.
2.1	в том числе: - в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.
________________ Заполняется на основании данных органа управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, представляемых в территориальный фонд ОМС в срок до 15-го числа текущего месяца.
2.2	- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.
3	Норматив затрат на проведение диспансеризации одного ребенка:
________________ Утверждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации по согласованию с Министерством образования и науки Российской Федерации, Министерством финансов Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
3.1	в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб.
3.2	в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб.
4	Расчетная сумма субсидии на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на текущий месяц, тыс.руб. (стр.4.1 + стр.4.2), всего
4.1	в том числе: - в возрасте от 0 до 4 лет включительно (стр.2.1 х стр.3.1), тыс.руб.
4.2	- в возрасте от 5 до 17 лет включительно (стр.2.2 х стр.3.2), тыс.руб.
5	Остаток неиспользованных средств на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (на дату представления заявки), тыс.руб.
________________ Подтверждается банковской выпиской.
6	Недостаток средств, необходимых согласно реестру счетов на оплату расходов проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в предыдущем месяце (на дату представления заявки), тыс.руб.
________________ Возмещается территориальным фондам в текущем месяце в пределах сумм субсидий, засчитанных в предыдущих месяцах в виде авансовых платежей.
7	Сумма субсидии на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на текущий месяц, тыс.руб.
8.	Сумма субсидии на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации с даты заключения Договора на текущий год до 1-го числа месяца начала предоставления субсидий на финансирование расходов на проведение диспансеризации, тыс.руб.
8.1	в том числе: - в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс.руб.
8.2	- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс.руб.

_________________

Договор территориального фонда с государственными (муниципальными) учреждениями здравоохранения в соответствии с типовой формой, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2007 года N 945 (в ред. постановлений Правительства Российской Федерации от 10.03.2009 N 224, от 30.12.2009 N 1114).


Исполнительный директор территориального фонда обязательного медицинского страхования
	(подпись)	(расшифровка подписи)
Главный бухгалтер территориального фонда обязательного медицинского страхования
	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.

Справочно указывается на дату представления заявки:


1	Численность пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в отношении которых была проведена диспансеризация, всего, чел.
1.1	в том числе: - в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.
1.2	- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.
2	Подлежат оплате счета по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, после проведения медико-экономических экспертиз (с начала года на дату представления заявки), тыс.руб.
3	Израсходовано средств на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (с начала года на дату представления заявки), тыс.руб. (стр.3.1 + стр.3.2)
3.1	в том числе: - в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс.руб.
3.2	- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс.руб.