О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2007 года N 945 (с изменениями на 4 февраля 2010 года) (утратил силу с 29.03.2011 на основании приказа ФОМС от 18.01.2011 N 10)

Учреждение-отправитель

коды

наименование учреждения

Форма РД-ДС

по ОКУД

Вид деятельности

по ОКПО

Организационно-правовая форма/форма собственности

по ОГРН

Учреждение-получатель

по ОКВЭД

наименование учреждения

по ОКОПФ/ОКФС

Периодичность: ежемесячно, 10 числа

по ОКПО

Единица измерения (руб.)

по ОГРН

Договор между территориальным фондом обязательного

по ОКУД

медицинского страхования и государственным

по ОКЕИ

 (муниципальным) учреждением здравоохранения

(дата заключения договора и N договора)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Пол м/ж

Дата рож-
де-

Ад-
рес по месту

N, серия по-

Диаг-
ноз по

Даты осмотров врачами-специалистами и проведения лабораторных и функциональных исследований

Нор-
матив затрат

ния

реги-

лиса

МКБ-

п

н

о

д

о

а

д

о

п

д

д

к

к

э

УЗИ

на про-

(чис-
ло, ме-
сяц, год)

стра-
ции

ОМС и наз-
ва-
ние СМО, вы-
дав-
шей полис

10 (ос-
нов-
ной)

е
д
и
а
т
р

е
в
р
о
л
о
г

ф
т
а
л
ь
м
о
л
о
г

е
т
с
к
и
й
х
и
р
у
р
г

т
о
р
и
н
о
л
а
р
и
н
г
о
л
о
г

к
у
ш
е
р-
г
и
н
е
к
о
л
о
г

е
т
с
к
и
й
с
т
о
м
а
т
о
л
о
г

р
т
о
п
е
д-
т
р
а
в
м
а
т
о
л
о
г

с
и
х
и
а
т
р
(с
3
л
е
т)

е
т
с
к
и
й
у
р
о
л
о
г-
а
н
д
р
о
л
о
г

е
т
с
к
и
й
э
н
д
о
к
р
и
н
о
л
о
г

л
и
н
и
ч
е
с
к
и
й
а
н
а
л
и
з
к
р
о
в
и

л
и
н
и
ч
е
с
к
и
й
а
н
а
л
и
з
м
о
ч
и

л
е
к
т
р
о
к
а
р
д
и
о
г
р
а
ф
и
я

с
е
р
д
ц
а

п
о
ч
е
к

п
е
ч
е
н
и
и
ж
е
л
ч
н
о
г
о
п
у
з
ы
р
я

тазо-
бед-
рен-
ных сус-
тавов для детей пер-
вого года жизни

ведение диспан-
сериза-
ции, руб.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

Возраст детей от 0 до 4 лет включительно

х

х

х

х

Итого

х

х

Возраст детей от 5 до 17 лет включительно

Итого

Всего