Об утверждении Административного регламента Федеральной службы безопасности Российской Федерации по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности по разработке ... (с изменениями на 12.04.2010) (редакция, действующая с 01.01.2011) (утратил силу с 30.04.2013 на основании приказа ФСБ России от 28.12.2012 N 683)

20

года

Начальнику Центра по лицензированию,

сертификации и защите государственной

N

тайны ФСБ России

(инициалы, фамилия)

107031, г.Москва, ул.Большая Лубянка, д.2

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении документа, подтверждающего наличие) лицензии

(полное, фирменное и сокращенное наименования юридического лица, его организационно-правовая форма или ФИО индивидуального предпринимателя)

в лице

(должность и Ф.И.О. руководителя или данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

просит

(предоставить лицензию, дубликат, переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии, продлить лицензию)

на

(указать вид деятельности)

Местонахождение заявителя

(индекс, юридический адрес)

(индекс, фактический адрес)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Телефон (факс) с указанием кода города

(ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе;

ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, -

для юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения

сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей, - для индивидуального предпринимателя)

Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен

Должность руководителя юридического лица

индивидуальный предприниматель)

(должность, подпись, инициалы, фамилия)