Об утверждении Административного регламента Федеральной службы безопасности Российской Федерации по исполнению государственной функции по лицензированию ... (с изменениями на 12.04.2010) (редакция, действующая с 01.01.2011) (утратил силу с 06.11.2012)
Приложение N 3
к Регламенту (пп.25, 49, 50)
" | " | 20 | г. | N | Начальнику | ||||||
(наименование лицензирующего органа, инициалы, фамилия) | |||||||||||
| |||||||||||
(почтовый адрес лицензирующего органа) | |||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении документа, подтверждающего наличие) лицензии
(полное, фирменное и сокращенное наименование юридического лица, его организационно-правовая форма или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) | ||||||
в лице | ||||||
(должность и Ф.И.О. руководителя или данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя) | ||||||
просит | ||||||
(предоставить лицензию, дубликат, переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии, продлить лицензию) | ||||||
на | ||||||
(указать вид деятельности | ||||||
Местонахождение заявителя | ||||||
(индекс, юридический адрес | ||||||
(индекс, фактический адрес) | ||||||
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности | ||||||
| ||||||
(ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | ||||||
ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений | ||||||
о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, - | ||||||
для юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения | ||||||
сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр | ||||||
индивидуальных предпринимателей, - для индивидуального предпринимателя) | ||||||
Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен | ||||||
Должность руководителя | |
(должность, подпись, инициалы, фамилия) |
________________
При намерении осуществления нескольких видов лицензируемой деятельности все виды могут быть указаны в заявлении.
Для индивидуального предпринимателя указывается место его жительства.