Недействующий

О порядке санаторно-курортного и реабилитационно-восстановительного лечения в учреждениях санаторно-курортного профиля, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству (отменен на основании приказа ФМБА России от 17.05.2010 N 292)

Приложение N 3


Председателю санаторно-отборочной комиссии

(лечебно-профилактическое учреждение)

от

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

контактный телефон:

     

ЗАЯВЛЕНИЕ


Прошу Вас предоставить мне

(фамилия, имя, отчество)

моей жене, сыну, дочери, иное (необходимое подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество члена семьи)

(имя и год рождения ребенка)

направление в санаторно-курортное учреждение

(желаемый профиль

санатория (курорта), сезон лечения или отдыха (зима, весна, лето, осень), срок путевки)


Я и заявленные члены моей семьи в текущем году не пользовались санаторно-курортным и реабилитационно-восстановительным лечением в учреждениях санаторно-курортного

профиля, подведомственных ФМБА России.

(подпись заявителя, фамилия, имя, отчество)