Председателю санаторно-отборочной комиссии | |||
(лечебно-профилактическое учреждение) | |||
от | |||
(фамилия, имя, отчество) | |||
проживающего по адресу: | |||
контактный телефон: | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас предоставить мне | |||
(фамилия, имя, отчество) | |||
моей жене, сыну, дочери, иное (необходимое подчеркнуть) | |||
(фамилия, имя, отчество члена семьи) | |||
(имя и год рождения ребенка) | |||
направление в санаторно-курортное учреждение | |||
(желаемый профиль | |||
санатория (курорта), сезон лечения или отдыха (зима, весна, лето, осень), срок путевки) | |||
Я и заявленные члены моей семьи в текущем году не пользовались санаторно-курортным и реабилитационно-восстановительным лечением в учреждениях санаторно-курортного | |||
профиля, подведомственных ФМБА России. | |||
(подпись заявителя, фамилия, имя, отчество) | |||