Рекомендуемый образец | В | |
(орган исполнительной власти | ||
субъекта Российской Федерации | ||
в сфере здравоохранения) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
Я, | , | |||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||
даю согласие | ||||||||||||||||||
(наименование органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения) | ||||||||||||||||||
на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи. | ||||||||||||||||||
1. Дата рождения | ||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||||
2. Пол | ||||||||||||||||||
(женский, мужской - указать нужное) | ||||||||||||||||||
3. Документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||||
(наименование, номер и | ||||||||||||||||||
серия документа, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||
4. Адрес регистрации по месту жительства | ||||||||||||||||||
(почтовый адрес) | ||||||||||||||||||
5. Адрес фактического проживания | ||||||||||||||||||
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон) | ||||||||||||||||||
6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса страхового медицинского обязательного страхования граждан пациента (при наличии) | ||||||||||||||||||
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) | ||||||||||||||||||
8. Сведения о законном представителе | ||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон) | ||||||||||||||||||
9. Дата рождения законного представителя | ||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||||
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя | ||||||||||||||||||
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя | ||||||||||||||||||
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации. | ||||||||||||||||||
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). | ||||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна). | ||||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||
Срок действия Заявления - один год с даты подписания. | ||||||||||||||||||
Подпись пациента | / | / | ||||||||||||||||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. | ||||||||||||||||||
Заявление и документы пациента | ||||||||||||||||||
зарегистрированы | ||||||||||||||||||
(N Талона на оказание ВМП) | ||||||||||||||||||
Принял | ||||||||||||||||||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста) | |||||||||||||||||
-------------------------------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) | ||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | ||||||||||||||||||
Заявление и документы пациента | ||||||||||||||||||
(N Талона на оказание ВМП) | ||||||||||||||||||
Принял | ||||||||||||||||||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста) |