Недействующий

Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований ... (утратил силу с 06.07.2010)

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 18 марта 2009 года N 119н


Медицинская документация
Учетная форма N 3-ЛО-ВМП
Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от 18 марта 2009 года N 119н

Лист ожидания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)


N
п/п

Фамилия, имя,
отчество

Дата обращения за оказанием ВМП в орган
исполнительной власти субъекта Российской
Федерации в сфере
здравоохранения

Дата принятия решения
Комиссии органа
исполнительной власти субъекта Российской
Федерации в сфере
здравоохранения
по отбору больных
на оказание
высокотех-
нологичной
медицинской помощи

N Талона на
оказание ВМП

Профиль и код
вида ВМП

Медицинское
учреждение,
в котором
рекомендовано
оказание ВМП

Причины
исключения
из листа
ожидания (отказ
пациента, смерть
пациента,
оказана ВМП,
другое - с
указанием даты
события)

1

2

3

4

5

6

7

8


Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения

(подпись)

(ф.и.о.)


М.П.