Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации по государственному заданию за счет ассигнований федерального бюджета
на _____________ год
(Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения) |
Код ОГРН | Медицинская документация | |||
(почтовый и электронный адрес) | ||||
Код ОКПО | Утверждена приказом | |||
Код ОКАТО | от 18 марта 2009 года N 119н |
N | Медицинские учреждения, | Число пациентов, планируемое к оказанию ВМП по профилям | Все- | Из | ||||||||||||||||||||||
код | Наименование | аб- | аку- | в | гас- | ге- | дер- | ком- | нев- | ней- | он- | ото- | оф- | пе- | рев- | сер- | то- | трав- | транс- | у | че- | э | тов: | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | |
Федеральные медицинские учреждения | ||||||||||||||||||||||||||
всего | X | |||||||||||||||||||||||||
1 | из них | Х | ||||||||||||||||||||||||
детей* | ||||||||||||||||||||||||||
всего | X | |||||||||||||||||||||||||
2 | из них | Х | ||||||||||||||||||||||||
детей* | ||||||||||||||||||||||||||
Медицинские учреждения, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации и муниципальных образований | ||||||||||||||||||||||||||
всего | X | |||||||||||||||||||||||||
1 | из них | Х | ||||||||||||||||||||||||
детей* | ||||||||||||||||||||||||||
всего | X | |||||||||||||||||||||||||
2 | из них | Х | ||||||||||||||||||||||||
детей* | ||||||||||||||||||||||||||
Итого пациентов: | X | |||||||||||||||||||||||||
из них детей*: | X | X |
_______________
* От 0 до 17 лет включительно
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения | |||
(подпись) | (ф.и.о.) |
М.П.
Ответственный исполнитель: | |
(ф.и.о., должность, контактный телефон) |