Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований ... (утратил силу с 06.07.2010)

Талон на оказание ВМП N

.

.

.

П.

Паспортная часть талона (заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ))

П.1

Наименование ОУЗ

П.2

ОКПО ОУЗ

П.3

ОКАТО ОУЗ

П.4

Почтовый индекс ОУЗ

П.5

Почтовый адрес ОУЗ

П.6

Адрес электронной почты ОУЗ

П.7

Дата оформления талона

/

/

П.8

Обращение пациента за ВМП

1 - первичное; 2 - повторное.

П.9

Источник финансирования

1 - федеральный бюджет,

оказания ВМП

2 - субсидии из федерального бюджета + средства консолидированного
бюджета субъекта Российской Федерации

П.10

Направление на ВМП

1 - ОУЗ, 2 - перевод из МУ, 3 - по экстренным показаниям,

4 - Минздравсоцразвития России

П.11.1

Фамилия

П.11.2 Имя

П.11.3

Отчество

(при наличии)

П.12

СНИЛС (при наличии)

-

-

-

П.13.1

Наименование страховой медицинской

организации

П.13.2

Номер страхового полиса ОМС

П.14.1

Документ, удостоверяющий личность:

П.14.2

Серия документа

П.14.3 Номер документа

П.14.4

Кем и когда выдан документ

П.15

Адрес места жительства пациента:

республика, край, область,

город федерального значения

город, село

Улица

дом

корпус

квартира

П.16

Контактный телефон

П.17

Согласен(а) на использование персональных данных для организации ВМП (да/нет)

С.1

Пол

1 - муж; 2 - жен

С.2 Дата рождения

/

/

С.3

Житель город/село

1 - город, 2 - село

С.4

категория льготы

С.5

Социальная группа

1 - дошкольник; 2 - школьник; 3 - студент (аспирант)

1 - не имеет льгот; 2 - инвалиды

4 - работающий; 5 - неработающий; 6 - пенсионер.

3 - дети-инвалиды

4 - иные категории

Талон на оказание ВМП N

.

.

.

1.1.

Код принятого решения

1 - направить документы в МУ, 2 - включить в лист ожидания

отказать в ВМП
3 - по причине отсутствия показаний;
4  другие причины

1.2

Дата принятия решения

/

/

1.3

Код диагноза по МКБ-10

1.4

Профиль ВМП

1.5 Код вида ВМП

1.6

Код клинико-экономической группы

1.7

Наименование МУ

1.8

Место нахождения МУ (код региона)

1.9

Дата направления документов в МУ

/

/

1.10

ФИО должностного лица

1.11

Наименование должности

1.12

Номер служебного телефона должностного лица

и адрес электронной почты

1.13

Подпись должностного лица

М.П.

Талон на оказание ВМП N

.

.

.

2.1

Дата получения документов от ОУЗ

/

/

2.2

Код предварительного решения

1 - дообследовать 2 - отказать в ВМП

2.3

Код принятого решения

1 - оказать ВМП;

2 - отказать по причине отсутствия показаний к ВМП;

3 - наличие противопоказаний; 4 - несоответствие заболевания пациента профилю МУ.

2.4

Дата принятия решения

/

/

2.5

Код вида ВМП

2.6

Код клинико-экономической группы

2.7

Дата планируемой госпитализации

/

/

2.8

Дата отсроченной госпитализации

/

/

2.9

Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате госпитализации в МУ

/

/

2.10

Способ уведомления

 1 - почтой; 2 - телефонограммой; 3 - по электронной почте

2.11

ФИО должностного лица

2.12

Наименование должности

2.13

Номер служебного телефона должностного лица

и адрес электронной почты

2.14

Подпись должностного лица

М.П.

Комментарии:

Талон на оказание ВМП N

.

.

.