Об утверждении Административного регламента Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий по выполнению государственной функции по надзору ... (утратил силу)

(наименование органа государственного надзора МЧС России)

(указывается адрес места нахождения органа, номер телефона, электронный адрес)

"УТВЕРЖДАЮ"

(Должность, звание, фамилия и инициалы

начальника органа государственного надзора)

"

"

20

г.

на

20

г.

(месяц)

(Должность, звание, фамилия и инициалы должностного лица)

N п/п

Адрес места нахождения объекта(ов) надзора

Наиме-
нование юриди-
ческого(их) лица(иц), индиви-
дуального(ых) предприни-
мателя(ей), физического лица, в отношении которых проводится мероприятие по надзору

Вид меро-
приятия по надзору

Дата прове-
дения меро-
приятия по надзору

Отметка о выпол-
нении с указанием N и даты распо-
ряжения, акта проверки

Причины переноса выпол-
нения меро-
приятия с указа-
нием N и даты доку-
мента

Отметка началь-
ника органа госу-
дарст-
венного надзора о принятии отчета об испол-
нении госу-
дарст-
венной функции

1

2

3

4

5

6

7

8

"

"

20

г.

(подпись должностного лица)