О внесении изменений в приказ ФОМС от 31 октября 2008 года N 235 (утратил силу с 30.05.2009 на основании приказа ФОМС России от 16.04.2009 N 76)

Сведения для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации,

за

год

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

N п/п

Наименование показателей

За ____ год

1

Численность прошедших диспансеризацию пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно представленным учреждениями здравоохранения реестрам счетов после проведения медико-экономической экспертизы в субъекте Российской Федерации (стр.1.1 + стр.1.2), всего, чел.

1.1

в том числе:

- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.

1.2

- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.

2

Норматив затрат на проведение диспансеризации одного ребенка:

-

2.1

- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб.

2.2

- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб.

3

Расчетная сумма субсидии для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно представленным учреждениями здравоохранения реестрам счетов после проведения медико-экономической экспертизы в субъекте Российской Федерации (стр.3.1 + стр.3.2), всего, тыс.руб.

3.1

в том числе:

- в возрасте от 0 до 4 лет включительно (стр.1.1 х стр.2.1), тыс.руб.

3.2

- в возрасте от 5 до 17 лет включительно (стр.1.2 х стр.2.2), тыс.руб.

4

Получено субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (стр.4.1 + стр.4.2), всего, тыс.руб.

4.1

в том числе:

от ФОМС

4.2

прочие поступления

5

Остаток средств после завершения расчетов за 2007 год по проведенной диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, тыс.руб.

6

Засчитано ФОМС средств после завершения расчетов за 2007 год по проведенной диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, тыс.руб.

6.1

из них:

восстановлено средств на счет территориального фонда
обязательного медицинского страхования, тыс.руб.

7

Остаток неиспользованных средств территориального фонда обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, тыс.руб.

8

Сумма субсидии, необходимая для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно представленным учреждениями здравоохранения реестрам счетов после проведения медико-экономической экспертизы в субъекте Российской Федерации, тыс.руб.

Исполнительный директор территориального фонда обязательного медицинского страхования

(подпись)

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер территориального фонда обязательного медицинского страхования

(подпись)

(расшифровка подписи)

1

Численность пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации (стр.1.1.+ стр.1.2.), всего, чел.

За ________ год

1.1.

в том числе:

- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.

1.2.

- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.