Реестр счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан | ||||
на | 200 | года | ||
КОДЫ | |||||||||
форма РД-1 | по ОКУД | ||||||||
Учреждение-отправитель | по ОКПО | ||||||||
(Наименование учреждения) | |||||||||
по ОГРН | |||||||||
Организационно-правовая форма/форма собственности | по ОКПО/ОКФС | ||||||||
по ОКПО | |||||||||
Учреждение-получатель | |||||||||
(Наименование учреждения) | по ОГРН | ||||||||
Периодичность: ежемесячно, до 10 числа | по ОКУД | ||||||||
Единица измерения (руб.) | по ОКЕИ 383 | ||||||||
Договор между ТФОМС и учреждением здравоохранения | |||||||||
(дата заключения договора и N) | |||||||||
N п/п | Фа- | Пол | Дата рож- | Адрес по месту ре- | N, серия полиса ОМС | Диагноз по | Норма- | Даты проведении осмотров врачами-специалистами, лабораторных и функциональных исследований | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | … | 25 | … |
Руководитель учреждения | ||||||||
(Ф.И.О.) | ||||||||
М.П. | ||||||||
Главный бухгалтер | ||||||||
(Ф.И.О.) | ||||||||