ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
о регистрации договора о залоге (последующем залоге) исключительного права на товарный знак, изобретение, полезную модель, промышленный образец, топологию интегральной микросхемы
Образец
В Федеральную службу по интеллектуальной | ||
от | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать договор о залоге (последующем залоге) исключительного права на | ||||||||||||||||||
товарный знак (товарные знаки), | государственная регистрация N | |||||||||||||||||
общеизвестный товарный знак (общеизвестные товарные знаки) | ||||||||||||||||||
изобретение (изобретения), патент(ы) N | ||||||||||||||||||
полезную модель (полезные модели), патент(ы) N | ||||||||||||||||||
промышленный образец (промышленные образцы) патент(ы) N | ||||||||||||||||||
топологию интегральной микросхемы (топологии интегральных микросхем), | ||||||||||||||||||
регистрационный N | ||||||||||||||||||
следующему лицу | ||||||||||||||||||
(указывается полное наименование юридического лица, адрес места нахождения, телефон или Ф.И.О. физического лица, адрес места жительства, телефон) | ||||||||||||||||||
Имя и адрес | правообладателя | патентообладателя - | ||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||
(указывается наименование и место нахождения или Ф.И.О. и место жительства правообладателя, внесенное в Государственный реестр, Реестр или Перечень) | ||||||||||||||||||
Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является | ||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||
(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер) | ||||||||||||||||||
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с регистрацией представленного договора. | ||||||||||||||||||
Приложение: | договор на л. в 2 экз.; | |||||||||||||||||
документ, подтверждающий уплату пошлины; | ||||||||||||||||||
доверенность (если заявление подается патентным поверенным | ||||||||||||||||||
или иным представителем) или копия доверенности, заверенная | ||||||||||||||||||
в установленном порядке; | ||||||||||||||||||
копия договора (незаверенная). | ||||||||||||||||||
При оформлении заявления в нем заполняются только те реквизиты, которые относятся к вносимым изменениям. | ||||||||||||||||||
Подпись | ||||||||||||||||||
Должность, печать (для юридических лиц) | ||||||||||||||||||
Дата |