ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
о регистрации лицензионного (сублицензионного) договора, договора коммерческой концессии (субконцессии) в отношении товарного знака, изобретения, полезной модели, промышленного образца, топологии интегральной микросхемы
Образец
В Федеральную службу по интеллектуальной | ||||
от | ||||
Адрес для переписки | ||||
Адрес для секретной переписки | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать | |||||||||||||||||||||
лицензионный | сублицензионный договор о предоставлении права использования | ||||||||||||||||||||
договор коммерческой концессии | субконцессии о предоставлении права использования | ||||||||||||||||||||
товарного знака (товарных знаков), | государственная регистрация N | ||||||||||||||||||||
международная регистрация N | |||||||||||||||||||||
общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков) | |||||||||||||||||||||
в отношении всех товаров и/или услуг, указанных в государственной регистрации; | |||||||||||||||||||||
в отношении следующих товаров и/или услуг: | |||||||||||||||||||||
изобретения (изобретений), патент(ы) N | |||||||||||||||||||||
полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N | |||||||||||||||||||||
промышленного образца (промышленных образцов) патент(ы) N | |||||||||||||||||||||
топологии интегральной микросхемы (топологий интегральных микросхем), | |||||||||||||||||||||
регистрационный N | |||||||||||||||||||||
следующему лицу | |||||||||||||||||||||
(указывается полное наименование юридического лица, адрес места нахождения, телефон или Ф.И.О. физического лица, адрес места жительства, телефон) | |||||||||||||||||||||
Имя и адрес | правообладателя | патентообладателя - | |||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||
(указывается наименование и место нахождения или Ф.И.О. и место жительства правообладателя, внесенное в Государственный реестр, Реестр или Перечень) | |||||||||||||||||||||
Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является | |||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||
(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер) | |||||||||||||||||||||
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с регистрацией представленного договора. | |||||||||||||||||||||
Приложение: | договор на л. в 2 экз.; | ||||||||||||||||||||
документ, подтверждающий уплату пошлины; | |||||||||||||||||||||
доверенность (если заявление подается патентным поверенным или | |||||||||||||||||||||
иным представителем) или копия доверенности, заверенная в | |||||||||||||||||||||
в установленном порядке; | |||||||||||||||||||||
копия договора (незаверенная). | |||||||||||||||||||||
При оформлении заявления в нем заполняются только те реквизиты, которые относятся к вносимым изменениям. | |||||||||||||||||||||
Подпись | |||||||||||||||||||||
Должность, печать (для юридических лиц) | |||||||||||||||||||||
Дата |