Об утверждении формы лицензии и заявления о предоставлении лицензии (утратил силу с 29.06.2012 на основании приказа Минпромторга России от 17.02.2012 N 135)

1. Заявление N

2. Срок действия

до

3. Вид лицензии

4. Контракт

N

от

5. Заявитель

6. Покупатель/продавец

Код ИНН

7. Страна назначения/ происхождения

8. Страна покупателя/продавца

9. Наименование товара

10. Код
 ТН ВЭД

11. Единица измерения

12. Количество

13. Статистическая стоимость

14. Дополнительная информация

15. Основание для выдачи лицензии

16. Согласовано

17. Заявитель

Ф.И.О.

Ф.И.О.

Должность

Должность

Подпись и печать

Дата

Подпись и печать

Дата