Требование N |
на получение лекарственных средств и изделий медицинского назначения |
Коды | ||||||||||||||
Форма N 50 по ОКУД | 6002222 | |||||||||||||
от " | " | 20 | года | Дата | ||||||||||
по ОКПО | ||||||||||||||
(условное, а при отсутствии условного - действительное наименование воинской части) | ||||||||||||||
Структурное подразделение-отправитель | ||||||||||||||
Структурное подразделение-получатель | ||||||||||||||
N п/п | Наименование требуемых лекарственных средств и изделий медицинского назначения |
1 | 2 |
Командир подразделения | |||
(должность, воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия) | |||
Старшая медицинская сестра | |||
(подпись, инициал имени, фамилия) | |||
Отпустил | |||
(должность, воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия) | |||
Получил | |||
(должность, воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия) | |||
Пояснения к форме
1. Требование применяется для получения лекарственных средств и изделий медицинского назначения из аптеки в медицинские подразделения.
2. В требовании указываются наименование лекарственного средства (на латинском языке) и (или) изделия медицинского назначения, дозировка и форма изготовления (таблетки, ампулы, мази, суппозитории и т.д.), общее количество и вид упаковки (коробки, флаконы, тубы и пр.), а также способ применения лекарственного средства: для инъекций, для наружного применения, приема внутрь, глазные капли и т.д.
При выписывании лекарственного средства для индивидуального больного дополнительно указываются его фамилия и инициалы, номер истории болезни.
3. На наркотические средства и психотропные вещества требования выписываются на отдельных бланках.
УТВЕРЖДАЮ | |||||||
(должность, воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия) | |||||||
" | " | 20 | года | ||||
М.П. | |||||||