госинспекция пробирного надзора |
I экземпляр | ||||
Квитанция N | ||||
Принято на экспертизу от | |||||||||||
Адрес, N телефона | |||||||||||
Согласно | от | " | " | 20 | г. | ||||||
N | наименование изделий | количество, | масса, г | примечание |
Итого: | ||||
Масса принятых изделий прописью | |||||||||||||||||||||
Начислено государственной пошлины | руб. | ||||||||||||||||||||
Корректировка начисленной государственной пошлины: за | руб. | ||||||||||||||||||||
за | руб. | ||||||||||||||||||||
Итого к оплате | руб. | ||||||||||||||||||||
М.П Указанные изделия сдал | Принял | Время приема | час | мин | |||||||||||||||||
" | " | 200 | г. |
Изделия из драгоценных металлов и другие материалы, содержащие драгоценные металлы, | |
не востребованные в течение шести месяцев, подлежат сдаче в ГОХРАН России | |
Оборотная сторона I экз
Форма N 3
Возвращено изделий
N | наименование изделий | количество, | масса, г | примечание |
Итого: | ||||