Приложение N 4 к Административному регламенту предыдущей редакции с 17 августа 2010 года считается приложением N 3 к Административному регламенту настоящей редакции настоящей редакции - приказ МИД России от 8 июля 2010 года N 11201.
____________________________________________________________________
Приложение N 3
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
по оформлению и выдаче
дипломатическими представительствами
или консульскими учреждениями
Российской Федерации либо
представительствами МИДа России,
находящимися в пределах приграничной территории,
в том числе в пунктах пропуска через
государственную границу Российской Федерации,
временного документа,
удостоверяющего личность гражданина
Российской Федерации и дающего ему
право на въезд (возвращение) в
Российскую Федерацию
(нумерационный заголовок в редакции,
введенной в действие с 17 августа 2010 года
приказом МИД России от 8 июля 2010 года N 11201, -
см. предыдущую редакцию)
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
о выдаче свидетельства на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию
Наименование подразделения системы МИД России | ||||||||||||||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество: | ||||||||||||||||||||||
Место | ||||||||||||||||||||||
для фотографии | ||||||||||||||||||||||
2. Год, число, месяц рождения: | ||||||||||||||||||||||
3. Пол: | ||||||||||||||||||||||
4. Место рождения: | ||||||||||||||||||||||
республика, край, область, населенный пункт | ||||||||||||||||||||||
5. Место постоянной регистрации в России: | ||||||||||||||||||||||
индекс, республика, край, область, | ||||||||||||||||||||||
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон | ||||||||||||||||||||||
6. Гражданство: | ||||||||||||||||||||||
7. Последнее место жительства в России: | ||||||||||||||||||||||
республика, край, область, | ||||||||||||||||||||||
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон | ||||||||||||||||||||||
8. Последнее место работы в России: | ||||||||||||||||||||||
должность и место работы с указанием адреса и телефона предприятия, учреждения, организации | ||||||||||||||||||||||
9. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность заявителя за пределами территории Российской Федерации (при их наличии), утраченном заявителем: | ||||||||||||||||||||||
серия | номер | выдан " | " | 20 | года | |||||||||||||||||
указать, кем выдан | ||||||||||||||||||||||
10. Обстоятельства утраты основного документа, удостоверяющего личность заявителя за | ||||||||||||||||||||||
пределами территории Российской Федерации: | ||||||||||||||||||||||
11. Сведения о детях (находящихся в стране пребывания вместе с заявителем) в утраченном основном документе, удостоверяющем личность заявителя за пределами территории Российской Федерации: | ||||||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество, пол, число, месяц, год и место рождения | ||||||||||||||||||||||
12. Сведения об имеющихся у заявителя документах: | ||||||||||||||||||||||
наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан | ||||||||||||||||||||||
(оборотная сторона)
13. Сведения о месте жительства родственников или знакомых в России: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес и телефон | ||||||||||||||||||||||||||||||||
14. Дата выезда из России: | " | " | 20 | года | ||||||||||||||||||||||||||||
15. Цель поездки: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
туризм, командировка, частная или др. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
16. Место жительства в стране пребывания: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
адрес и телефон | ||||||||||||||||||||||||||||||||
17. Предполагаемая дата выезда из страны пребывания: | " | " | 20 | года | ||||||||||||||||||||||||||||
18. Предполагаемое место, дата пересечения российской границы и маршрут следования: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ СВИДЕТЕЛЬСТВА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись заявителя: | Дата: " | " | 20 | года | ||||||||||||||||||||||||||||
Дата приема документов: | " | " | 20 | года | М.П. | |||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный номер: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Сотрудник, принявший заявление: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
должность, Ф.И.О., подпись | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Сотрудник, ответственный за принятие | ||||||||||||||||||||||||||||||||
решения о выдаче свидетельства: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
должность, Ф.И.О., подпись и дата | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Выдано свидетельство: | серии | номер | " | " | 20 | года | ||||||||||||||||||||||||||
Действительно для въезда в Российскую Федерацию до: | " | " | 20 | года | ||||||||||||||||||||||||||||
Свидетельство получил: | Дата: " | " | 20 | года | ||||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. и подпись | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(размер 210 х 297 мм) | ||||||||||||||||||||||||||||||||