Список N 1 Контакты по медицинскому учреждению
Ф.И.О. | Адрес, тел. | Вид контакта | Дата контакта | Данные об обследовании | |
Дата | результат | ||||
1. | |||||
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
5. | |||||
6. | |||||
7 | |||||
8. | |||||
9. | |||||
Список N 2 Половые контакты
Ф.И.О. | Адрес, тел. | Тип контакта: | Использо- | Продолжит. | Данные об | |
оральный) | Дата | результат | ||||
1. | ||||||
2. | ||||||
3. | ||||||
4. | ||||||
5. | ||||||
Список N 3 Контакты при употреблении наркотиков
Ф.И.О. | Адрес, тел. | Вид | Обеззара- | Продолжит. | Данные | |
инструментов | Дата | результат | ||||
1. | ||||||
2. | ||||||
3. | ||||||
4. | ||||||
5. | ||||||
Список N 4 Заполняется на детей
1. Данные об обследовании детей ВИЧ-инфицированных родителей и при наличии эпидпоказаний, родителей ВИЧ-инфицированных детей
Ф.И.О. | Дата обследования | Результат |
2. Вскармливание (грудное, искусственное, вскармливание донорским
молоком) |
3. Наличие мероприятий по химиопрофилактике вертикальной передачи Да Нет
в период беременности | , в родах | |||
, новорожденному | ||||
Указать мероприятия | ||||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Наиболее вероятная причина заражения: (подчеркнуть)
- Гомосексуальный контакт