КАРТА
эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции
N |
(больного СПИД, вирусоносителя)
1. | Ф.И.О. | |||||||||
2. | Пол | 3. Дата рождения | 4. Гражданство | |||||||
5. | Место жительства | |||||||||
6. | Место прописки | |||||||||
7. | Место работы или учебы | |||||||||
8. | Род занятий, профессия должность | |||||||||
9. | Семейное положение | |||||||||
10. | Сведения о членах семьи и детях: | |||||||||
Ф.И.О. | Пол | Дата | Адрес | ВИЧ- |
(при наличии эпидпоказаний данные об обследовании детей внести в список N 4)
11. Сообщение о больном получено | / | / | / | / | из учреждения | ||||||
12. Код обследования носителя | , причина обращения | ||||||||||
13. Данные лабораторных исследований, на основании которых установлено ВИЧ-инфицирование
Дата | Место проведения | Результат | ИФА | ИБ | Другие |
14. Диагноз ВИЧ-инфекция подтвержден: лабораторно, эпидемиологически, клинически (подчеркнуть)
Дата начала | Дата осмотра | ФИО лечащего врача | Стадия ВИЧ | Дата |
15. Данные о предыдущих лабораторных исследованиях, на наличие AT к ВИЧ
Дата | Место проведения | ИФА | ИБ | Причина обследования |
16. ЛПУ по месту жительства |