ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПО КОНТРОЛЮ ЗА ОБОРОТОМ НАРКОТИКОВ
(в случае выдачи заключения территориальным органом ФСКН России указывается наименование территориального органа) |
(наименование подразделения, уполномоченного выдавать заключения) |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации,
от | " | " | 20 | года N |
Выдано | |||
(полное наименование юридического лица с указанием | |||
его организационно-правовой формы, наименование филиала (при наличии) | |||
Местонахождение | |||
(юридического лица, филиала (при наличии) | |||
Адрес осуществления деятельности | |||
(юридического лица (филиала) | |||
В результате проверки органами по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ следующих лиц:
N | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Место рождения | Адрес регистрации по месту жительства | Адрес регистрации по месту пребывания |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
УСТАНОВЛЕНО: оснований, препятствующих выдаче заключения указанным в списке лицам, не имеется.
Заключение действительно до окончания срока действия лицензии на осуществление видов деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ.
(должность, специальное звание) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||
М.П. | ||||