Об утверждении Административного регламента Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков по исполнению государственной функции по выдаче заключений об отсутствии ... (с изменениями на 17.11.2010) (утратил силу с 06.07.2012)
Приложение 2
к Административному регламенту
(пункты 6.1.4, 8.1 и 12.1.1)
(в редакции приказа ФСКН России
от 17 ноября 2010 года N 484 -
см. предыдущую редакцию)
АНКЕТА
работника, который в соответствии со своими служебными обязанностями должен иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям
________________
Анкета заполняется от руки печатными буквами или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров) без сокращений, исправлений. Заполнению подлежат все пункты анкеты.
1. | Фамилия | ||||||||||||||||
Имя | Место для фото | ||||||||||||||||
Отчество | |||||||||||||||||
(если меняли фамилию, имя или отчество за последние восемь лет, укажите, когда и по какой причине) | |||||||||||||||||
2. Дата рождения | |||||||||||||||||
3. Место рождения | |||||||||||||||||
(населенный пункт, район, область, край, республика) | |||||||||||||||||
4. Гражданство | |||||||||||||||||
(если ранее являлись гражданином другого государства, указать, какого) | |||||||||||||||||
5. Адрес регистрации по месту жительства | |||||||||||||||||
(указать адреса регистрации по месту жительства за последние восемь лет) | |||||||||||||||||
6. Адрес регистрации по месту пребывания | |||||||||||||||||
(указать адреса регистрации по месту пребывания за последние восемь лет) | |||||||||||||||||
7. Сведения о выполняемой работе за последние восемь лет в хронологическом порядке: | |||||||||||||||||
Месяц и год | Полное | Занимаемая | Адрес | ||||||||||||||
дата приема | дата увольнения | наименование организации | должность | организации | |||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||||||
8. Паспорт | |||||||||||||||||
(серия, номер, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||
Я, | , заверяю, | ||||||||||||||||
(фамилия, инициалы работника, заполняющего анкету) | |||||||||||||||||
что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными. | |||||||||||||||||
" | " | 200 | г. | ||||||||||||||
(подпись работника) | |||||||||||||||||