Об утверждении Административного регламента Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков по исполнению государственной функции по выдаче заключений об отсутствии ... (с изменениями на 17.11.2010) (утратил силу с 06.07.2012)

(наименование органа (подразделения органа) по контролю

за оборотом наркотических средств и психотропных веществ)

Прошу выдать заключение об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное

за пределами Российской Федерации

(наименование юридического лица с указанием

организационно-правовой формы, наименование филиала (при наличии),

места их нахождения и адреса мест осуществления деятельности,

связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, либо культивирования наркосодержащих растений)

Сведения о государственной регистрации

Сведения о лицензии

(серия, номер, дата выдачи, срок действия, лицензирующий орган

и перечень осуществляемых видов оборота наркотических средств и психотропных веществ)

Сведения о лицах, оформляемых на работу с наркотическими средствами и психотропными веществами либо культивируемыми наркосодержащими растениями (фамилия, имя, отчество и должность).

(должность лица, подписавшего заявление)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

М.П.

Приложение: анкеты на

человек на

листах.