Об утверждении Административного регламента Федеральной службы безопасности Российской Федерации по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности по разработке, ... (с изменениями на 12.04.2010) (редакция, действующая с 01.01.2011) (утратил силу с 25.06.2013 на основании приказа ФСБ России от 25.03.2013 N 157)

"

"

200

г.

Начальнику лицензирующего

N

органа ФСБ России

(указать почтовый адрес Центра или территориального органа безопасности)

(полное, фирменное и сокращенное наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)

в лице

(наименование должности и ФИО руководителя или данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

просит

(предоставить лицензию, продлить срок действия лицензии и др.)

на

(указать вид деятельности)

Местонахождение заявителя

(индекс, почтовый адрес)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Телефон (факс) с указанием кода города

(ИНН и данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе)

(ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, -

для юридического лица, и данные документа, подтверждающего факт внесения

сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей, - для индивидуального предпринимателя)

Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен

Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель)

(наименование должности, подпись, инициалы, фамилия)