(наименование органа внутренних дел) | |||||||||
г. | " | " | 20 | г. | |||||
АКТ
(должность, фамилия, имя, отчество) | ||||
составил настоящий акт о нижеследующем: | ||||
сегодня | в | |||
(время) | (место, в том числе номер служебного кабинета) | |||
в присутствии | ||||
(должность, инициалы, фамилия) | ||||
(должность, инициалы, фамилия сотрудника, отказавшегося от ознакомления | ||||
с заключением о результатах служебной проверки, приказом по результатам проверки и (или) от проставления своей подписи на нем) | ||||
Свой отказ от ознакомления с заключением (приказом) или от проставления своей | ||
подписи на нем | ||
(инициалы, фамилия) | ||
мотивировал следующим: | ||
(в произвольной форме изложить причины отказа) | ||
Содержание данного акта подтверждают следующие должностные лица: | ||
(должность) | (подпись, дата) | (инициалы, фамилия) | ||
(должность) | (подпись, дата) | (инициалы, фамилия) | ||
(должность) | (подпись, дата) | (инициалы, фамилия) | ||
Настоящий акт составил | ||||
(должность) | (подпись, дата) | (инициалы, фамилия) |