Об утверждении Административного регламента Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи ... (утратил силу с 01.08.2014 на основании приказа Минобрнауки России от 21.02.2014 N 136)

(наименование учреждения)

"

"

200

г. гражданка (гражданин)

(Ф.И.О.)

"

"

года рождения, проживающая(щий) по адресу:

Ф.И.О. и адрес родителя записаны: с ее (его) слов/на основании предъявленного документа, удостоверяющего личность*

серия

N

, выдан

родила (поместил(а) на лечение) мальчика/девочку и

"

"

200

г.

покинул(а) учреждение, не оформив согласие на усыновление (удочерение) или заявление о временном помещении ребенка на полное государственное обеспечение. Сведения о другом родителе ребенка (записаны по предъявлении документа, удостоверяющего личность*; со слов матери (отца); не имеются):

(Ф.И.О., другие имеющиеся данные)

Лечащий врач:

(Ф.И.О., дата, подпись)

Юрист:

(Ф.И.О., дата, подпись)

Руководитель учреждения:

(Ф.И.О., дата, подпись)

М.П.

________________

* Документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации, определены Правилами регистрации и снятия граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 1995 года N 713 (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 30, ст.2939; 2000, N 13, ст.1370; 2002, N 34, ст.3294).