Об утверждении Административного регламента по исполнению Федеральной службой по экологическому технологическому и атомному надзору государственной функции по лицензированию деятельности производства, хранения, применения и деятельности по распространению взрывчатых материалов промышленного назначения (утратил силу с 05.09.2016 на основании приказа Минприроды России от 19.07.2016 N 403)

Бланк организации
соискателя лицензии
(лицензиата)

Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору (территориальный орган Ростехнадзора)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии

     Прошу предоставить лицензию (продлить, переоформить лицензию N

от

)

на осуществление

(наименование лицензируемого вида деятельности в области взрывчатых материалов с указанием критериев отнесения деятельности к лицензируемой и видов надзора)

Заявитель

(для юридического лица - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица)

Реквизиты

(для юридического лица - место его нахождения, адреса мест и названия объектов осуществления лицензируемого вида деятельности )

Телефон

Факс

Данные о регистрации

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика

и данные документа о постановке соискателя

лицензии на учет в налоговом органе

Достоверность представленных

документов гарантирую.

Приложение: документы по

прилагаемой описи на

листах.

"

"

200

г.

(подпись)

(должность и Ф.И.О.

руководителя организации)