(коды по ОКЕИ: единица - 642; человек - 792) | ||||||||
Наименование показателей | Код строки | Договоры обязательного медицинского страхования | Договоры на предоставление | |||||
всего | в том числе | лечебно-профилактической | ||||||
работающих граждан | неработающих граждан | помощи (медицинских услуг) | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |||
Количество заключенных договоров | 100 | |||||||
Число застрахованных по заключенным договорам | 110 | X | ||||||
Число застрахованных по договорам, в которые внесены изменения (величина увеличения) | 120 | X | ||||||
Число застрахованных по договорам, в которые внесены изменения (величина уменьшения) | 130 | X | ||||||
Количество договоров, по которым обязательства прекращены - всего | 140 | |||||||
из них: | ||||||||
досрочно прекращено | 145 | |||||||
в том числе: | ||||||||
по требованию страховой организации | 150 | |||||||
по требованию страхователя | 155 | |||||||
по требованию медицинского учреждения | 159 | |||||||
Число застрахованных по договорам, по которым обязательства прекращены - всего | 160 | X | ||||||
из них: | ||||||||
число застрахованных по досрочно прекращенным договорам - всего | 170 | X | ||||||
в том числе: | ||||||||
число застрахованных по досрочно прекращенным договорам по требованию страховой организации | 180 | X | ||||||
число застрахованных по досрочно прекращенным договорам по требованию страхователя | 190 | X | ||||||
число застрахованных по досрочно прекращенным договорам по требованию медицинского учреждения | 195 | X |
Руководитель страховой | ||||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||||||||||||
Должностное лицо, ответственное | ||||||||||||||||||
за составление отчета | " | " | год | |||||||||||||||
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) | (номер контактного телефона) | (дата составления отчета) |