(коды по ОКЕИ: тысяча рублей - 384, единица - 642) | |||||||||||||||||||||||
Наименование | Код | Выплаты по договорам страхования | Коли- | Неустойка | |||||||||||||||||||
показателей | стро- | всего | в том числе | чество | в связи с | ||||||||||||||||||
ки | страховые выплаты - | в том числе по страховым случаям | возврат страховых премий | отка- | задержкой страховой | ||||||||||||||||||
итого | смерть | утрата общей трудоспособности | заболе- | прочие | при досрочном | при изменении | стра- | выплаты | |||||||||||||||
постоян- | временная | прекра- | условий договора | вып- | |||||||||||||||||||
ко- | сум- | ко- | сум- | ко- | сум- | ко- | сум- | ко- | сум- | ко- | сум- | ко- | сум- | ко- | сум- | ко- | сум- | ко- | сум- | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | |
Страхование от несчастных случаев и болезней - всего | 110 | ||||||||||||||||||||||
в том числе: | |||||||||||||||||||||||
граждан, выезжающих за рубеж | 111 | ||||||||||||||||||||||
пассажиров | 112 | ||||||||||||||||||||||
иных граждан | 115 | ||||||||||||||||||||||
Медицинское страхование | 120 | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | Х | ||||||||||||||
Итого (сумма строк 110 + 120) | 199 |
Руководитель страховой организации | |||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||||||||||
Должностное лицо, ответственное | |||||||||||||||||
за составление отчета | " | " | год | ||||||||||||||
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) | (номер контактного телефона) | (дата составления отчета) |