Об утверждении статистического инструментария по учету пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях

Утверждена приказом

(наименование медицинской организации)

Минздравсоцразвития России

от 26 января 2009 года N 18

(адрес, телефон)

Представляется в орган внутренних дел

Российской Федерации

по месту нахождения медицинской

организации

ИЗВЕЩЕНИЕ
о раненом в дорожно-транспортном происшествии,
обратившемся или доставленном в медицинскую организацию

1.

Ф.И.О. пострадавшего:

2.

Пол: М 1

, Ж 2

3.

Дата рождения:

.

.

4.

Дата обращения в медицинскую организацию:

.

.

5.

Дата госпитализации:

.

.

6.

Дата дорожно-транспортного происшествия:

.

.

7.

Диагноз при обращении:

, код по МКБ-10

8.

Внешняя причина транспортного несчастного случая:

, код внешней причины по МКБ-10

9.

Дата перевода раненого:

.

.

10.

Наименование медицинской организации, куда переведен раненый

11.

Диагноз при переводе в другую медицинскую организацию:

, код по МКБ-10

"

"

200

г.

(дата заполнения извещения)

(подпись)

(фамилия, должность медицинского работника, составившего извещение)