Об утверждении статистического инструментария по учету пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях

Утверждена приказом

(наименование медицинской организации)

Минздравсоцразвития России

от 26 января 2009 года N 18

(адрес, телефон)

Представляется в орган внутренних дел

Российской Федерации

по месту нахождения медицинской

организации

ИЗВЕЩЕНИЕ
о раненом, скончавшемся в течение 30 суток после
дорожно-транспортного происшествия

1.

Ф.И.О. скончавшегося:

2.

Пол: М

1

, Ж

2

3.

Дата рождения:

.

.

4.

Дата дорожно-транспортного происшествия:

.

.

5.

Дата поступления в стационар:

.

.

6.

Диагноз при поступлении в стационар:

, код по МКБ-10

7.

Дата смерти:

.

.

8.

Непосредственная причина смерти:

, код по МКБ-10

9.

Основная причина смерти:

, код по МКБ-10

10.

Внешняя причина смерти:

, код внешней причины смерти по МКБ-10

11.

Смерть наступила:

в машине скорой помощи

1

;

в стационаре: в течение 30 суток после дорожно-транспортного происшествия

2

,

     из них: в течение первых 7 суток после дорожно-транспортного происшествия

3

,

на дому: в течение 30 суток после дорожно-транспортного происшествия

4

,

     из них: в течение первых 7 суток после дорожно-транспортного происшествия

5

.

"

"

200

г.

(дата заполнения извещения)

(подпись)

(фамилия, должность медицинского работника, составившего извещение)