Об утверждении Административного регламента исполнения государственной функции по оформлению и выдаче паспорта, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, ... (с изменениями на 03.08.2009) (утратил силу с 15.03.2013 на основании приказа МИД России от 28.06.2012 N 10303)

1. Фамилия, имя, отчество

место для

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где)

фотографии

2. Число, месяц, год рождения

3. Пол

4. Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Место жительства (регистрация)

(индекс, республика, край, область, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира, телефон)

6. Гражданство

. Если одновременно имеете гражданство другого

государства, указывается, какого именно

7. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (паспорт (заграничный), дипломатический паспорт, служебный паспорт, паспорт моряка (удостоверение личности моряка):

серия

, номер

, выдан

"

"

г.

(указать, кем выдан)

8. Цель получения паспорта

(для временных выездов за границу,

для выезда на постоянное жительство (в какую страну)

9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).

10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне?

(если да, то по линии какой организации и в каком году)

Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?

(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)

11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу?

(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)

12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?

13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?

14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет.

Прошу выдать паспорта моим детям (ненужное зачеркнуть):

Фамилия, имя, отчество

Число, месяц, год и место рождения

Место

для детской

фотографии

15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):

Месяц и год

Должность и место работы с

Местонахождение

поступления

увольнения

указанием министерства (ведомства) без сокращений, в том числе номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил

(адрес) предприятия, учреждения, организации, войсковой части

16. Сведения  об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации:

серия

, номер

, выдан

"

"

г.

(кем выдан)

СВЕДЕНИЯ О ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ДОМАШНЕМ АДРЕСЕ ЗАПОЛНЕНЫ С МОИХ СЛОВ. Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ.
С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН

Подпись заявителя

. Дата

"

"

20

г.

Дата приема документов

"

"

20

года

М.П.

Регистрационный номер

Подпись, фамилия сотрудника, дипломатического представительства или консульского

учреждения

Выдан паспорт серии

, номер

, "

"

20

г.

(дата выдачи)

Паспорт получил

(подпись заявителя)