Образец
заявления о выдаче паспорта
1. Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||||||||
место для | |||||||||||||||||||||||
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где) | фотографии | ||||||||||||||||||||||
2. Число, месяц, год рождения | |||||||||||||||||||||||
3. Пол | |||||||||||||||||||||||
4. Место рождения | |||||||||||||||||||||||
(республика, край, область, населенный пункт) | |||||||||||||||||||||||
5. Место жительства (регистрация) | |||||||||||||||||||||||
(индекс, республика, край, область, населенный пункт, | |||||||||||||||||||||||
улица, дом, корпус, квартира, телефон) | |||||||||||||||||||||||
6. Гражданство | . Если одновременно имеете гражданство другого | ||||||||||||||||||||||
государства, указывается, какого именно | |||||||||||||||||||||||
7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации: | |||||||||||||||||||||||
серия | , номер | , выдан | " | " | г. | ||||||||||||||||||
(указать, кем выдан) | |||||||||||||||||||||||
8. Цель получения паспорта | |||||||||||||||||||||||
(для временных выездов за границу, | |||||||||||||||||||||||
для выезда на постоянное жительство (в какую страну) | |||||||||||||||||||||||
9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть). | |||||||||||||||||||||||
10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? | |||||||||||||||||||||||
(если да, то по линии какой организации и в каком году) | |||||||||||||||||||||||
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? | |||||||||||||||||||||||
(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены) | |||||||||||||||||||||||
11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу? | |||||||||||||||||||||||
(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет) | |||||||||||||||||||||||
12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого? | |||||||||||||||||||||||
13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом? | |||||||||||||||||||||||
14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет. | |||||||||||||||||||||||
Прошу выдать паспорта моим детям (ненужное зачеркнуть): | |||||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество | Число, месяц, год и место рождения | ||||||||||||||||||||||
Место | |||||||||||||||||||||||
для детской | |||||||||||||||||||||||
фотографии | |||||||||||||||||||||||
Образец N 1П
(оборотная сторона)
15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу): | |||||||||||||||||||||||||||||
Месяц и год | Должность и место работы с | Местонахождение | |||||||||||||||||||||||||||
поступления | увольнения | указанием министерства (ведомства) без сокращений, в том числе номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил | (адрес) предприятия, учреждения, организации, войсковой части | ||||||||||||||||||||||||||
Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой. | |||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||
(подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового аппарата предприятия, учреждения, организации, должность и телефон) | |||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||
16. Имею паспорт (заграничный) серии | , номер | , выданный | |||||||||||||||||||||||||||
" | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||
(кем выдан) | |||||||||||||||||||||||||||||
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН | |||||||||||||||||||||||||||||
Подпись заявителя | . Дата | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||
Дата приема документов | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||
Регистрационный номер | |||||||||||||||||||||||||||||
Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление | |||||||||||||||||||||||||||||
Выдан паспорт серии | , номер | , " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||
(дата выдачи) | |||||||||||||||||||||||||||||
Паспорт получил | |||||||||||||||||||||||||||||
(подпись заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||||