ОБРАЗЕЦ
изменения условий действия лицензии
Титульная часть
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ
УТВЕРЖДАЮ | |
(должность) | |
(место для подписи, расшифровка подписи) | |
(число, месяц, год) |
ИЗМЕНЕНИЕ N | ||
(номер изменения, присваиваемый ответственным подразделением) |
условий действия лицензии N | от | |||||||||||
(регистрационный номер лицензии) | (число, месяц, год) | |||||||||||
на | , | |||||||||||
(вид деятельности и объект ее применения согласно выданной лицензии) | ||||||||||||
выданной | ||||||||||||
(полное наименование юридического лица согласно его учредительным документам) | ||||||||||||
( | ) | |||||||||||
(сокращенное наименование юридического лица) | ||||||||||||
Дата введения изменения: | ||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||
Основание: заявление | ||||||||||||
(сокращенное наименование юридического лица) | ||||||||||||
( | ), | |||||||||||
(исходящий номер письма, с которым представлено заявление и документы) | ||||||||||||
решение Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору | ||||||||||||
от | ||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||
Содержание Изменения
1. После заголовка "Условия действия лицензии…." на свободном поле сделать запись: "Действует с Изменением N ".
2. В данном пункте и последующих пунктах излагается текст изменения.
Настоящее Изменение является неотъемлемой частью условий действия | ||||
лицензии от | , хранится и | |||
(дата, месяц, год) | (регистрационный номер лицензии) | |||
предъявляется вместе с ними. | ||||
Начальник | |||||
(наименование ответственного управления) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||
_______________
Примечание: в конкретном Изменении тексты подстрочников не печатаются