Приложение N 5
к Административному регламенту
Образец
| | | | | | | | | | |
N п/п | Адрес мест нахождения объекта(ов) надзора | Наименование юридического (их) лица (иц), индивидуаль- ного (ых) предприни- мателя (ей), в отношении которых проведено мероприятие по надзору | За кем закреп- лен объект надзора | N и дата распоря- жения (приказа) о прове- дении меро- приятия по надзору | Вид меро- приятия по надзору, дата начала | Должность, фамилия, инициалы и подпись должност- ного лица, проводив- шего проверку | N и дата составления акта (акта- предпи- сания) проверки соблюдения требований промыш- ленной безопас- ности | Дата вручения акта (акта- предписания) проверки соблюдения требований промыш- ленной безопас- ности | N контроль- но-наблю- дательного дела, где хранятся документы | Наиме- нование, и дата др. N доку- ментов, состав- ленных по резуль- татам меро- прия- тия по надзору |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
_______________
* Листы журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью. Журнал должен быть включен в номенклатуру дел территориального органа Ростехнадзора.