ОБРАЗЕЦ | Лицевая сторона | |||||||||||||||||||||||||||||
РТ | ||||||||||||||||||||||||||||||
N Входящий | N Регистрационный | |||||||||||||||||||||||||||||
от | г. | от | г. | |||||||||||||||||||||||||||
В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОРГАН ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ | ||||||||||||||||||||||||||||||
Бережковская наб., 30, корп.1, Москва, Г-59, ГСП-5,123995 | ||||||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ Представляя указанные ниже документы, подтверждаю(ем) отсутствие в топологии сведений, составляющих государственную тайну, и прошу (просим) зарегистрировать топологию | ||||||||||||||||||||||||||||||
1. ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛЬ(И) ОГРН: | ||||||||||||||||||||||||||||||
(для правообладателя - юридического лица) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Указанное лицо является: | государственным заказчиком; | муниципальным заказчиком; | ||||||||||||||||||||||||||||
исполнителем работ по | государственному контракту | муниципальному контракту | ||||||||||||||||||||||||||||
заказчик работ | ||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование заказчика) | ||||||||||||||||||||||||||||||
контракт от | N | |||||||||||||||||||||||||||||
(Указывается полное имя или наименование заявителя(ей) и его (их) место жительства или место нахождения, включая указание страны. Данные о местожительстве автора(ов)-заявителя(ей) приводятся в графе 9А) |
| |||||||||||||||||||||||||||||
2. ОСНОВАНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРАВ НА ДАННУЮ ТОПОЛОГИЮ (отметить [X]) | ||||||||||||||||||||||||||||||
(заполняется, если заявитель является юридическим лицом, или состав заявителей не соответствует составу авторов) | ||||||||||||||||||||||||||||||
заявитель является работодателем автора | передача прав автором или его правопреемником | |||||||||||||||||||||||||||||
заявителю | ||||||||||||||||||||||||||||||
передача прав работодателем заявителю | право наследования | |||||||||||||||||||||||||||||
3. НАЗВАНИЕ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ С ДАННОЙ ТОПОЛОГИЕЙ | ||||||||||||||||||||||||||||||
4. АЛЬТЕРНАТИВНОЕ НАЗВАНИЕ (в свидетельстве не указывается) | ||||||||||||||||||||||||||||||
5. МЕСТО И ДАТА ПЕРВОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТОПОЛОГИИ: | ||||||||||||||||||||||||||||||
страна | число месяц год | |||||||||||||||||||||||||||||
6. ДАННЫЕ О ПРАВООБЛАДАТЕЛЕ НА ДАТУ ПЕРВОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДАННОЙ ТОПОЛОГИИ | ||||||||||||||||||||||||||||||
(Заполняется в случае изменения правообладателя) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование / Имя: | ||||||||||||||||||||||||||||||
Место нахождения (Место жительства), включая указание страны, телефон: | ||||||||||||||||||||||||||||||
РТ Оборотная сторона
7. АВТОРЫ Всего авторов | авторы отказались быть упомянутыми в качестве таковых | ||||||||||||||
(для указания сведений о других авторах необходимо заполнение РТ/Доп) | |||||||||||||||
7А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ | |||||||||||||||
Фамилия Имя Отчество: | |||||||||||||||
Дата рождения число месяц год | |||||||||||||||
Место жительства, включая указание страны, телефон: | |||||||||||||||
Краткое описание творческого вклада автора при создании данной топологии: | |||||||||||||||
Приведенные сведения верны. Автор: | / | ||||||||||||||
подпись | Фамилия И.О. | ||||||||||||||
8. СВЕДЕНИЯ О СОДЕРЖАЩИХСЯ В ЗАЯВКЕ МАТЕРИАЛАХ (отметить [X]) | |||||||||||||||
депонируемые материалы, идентифицирующие регистрируемую топологию: | |||||||||||||||
полный комплект одного из следующих видов визуально воспринимаемых материалов, | |||||||||||||||
отображающих каждый слой регистрируемой топологии, в 1 экз.: | |||||||||||||||
послойные топологические чертежи на л. | |||||||||||||||
сборочный топологический чертеж, включая спецификацию на л. | |||||||||||||||
фотографии или копии с фотошаблонов (на бумажном носителе) л. | |||||||||||||||
фотографии на бумаге каждого слоя топологии, зафиксированной в интегральной | |||||||||||||||
микросхеме л. | |||||||||||||||
машиночитаемый носитель | |||||||||||||||
реферат в 2 экз. | |||||||||||||||
дополнение к заявлению (РТ/Доп) на л. в 1 экз. | доверенность(и) в экз. на л. | ||||||||||||||
документ об уплате государственной пошлины на л. в 1 экз. | |||||||||||||||
документ, подтверждающий основания для освобождения от уплаты государственной пошлины, | |||||||||||||||
или для уменьшения ее размера, или для отсрочки ее уплаты на л. в 1 экз. | |||||||||||||||
документ об уплате тарифа на л. в 1 экз. | |||||||||||||||
ходатайство | на л. в 1 экз. | ||||||||||||||
иные документы | на л. в 1 экз. | ||||||||||||||
9. АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (включая почтовый индекс) | |||||||||||||||
Адресат (включая указание Фамилии И.О. получателя): | |||||||||||||||
Адрес электронной почты: | Номер телефона: | ||||||||||||||
10. КОНТАКТНЫЕ РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ТРЕТЬИМ ЛИЦАМ (тел., адрес электронной почты, адрес и др. указываются по желанию правообладателя) | |||||||||||||||
ПОДПИСЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ(ЕЙ) ИЛИ ЕГО(ИХ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ | |||||||||||||||
(От имени юридического лица заявление подписывает руководитель с указанием должности или иное лицо, уполномоченное на это учредительными документами, подпись скрепляется печатью юридического лица. Заявление может подписать лицо, уполномоченное на это по доверенности. Подпись любого лица должна быть расшифрована и указана дата подписания заявления. Подписи правообладателей, которые не могут быть размещены в РТ, размещаются в РТ/Доп.) |