Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти (с изменениями на 27 декабря 2011 года) (утратил силу с 01.09.2021 на основании приказа Минздрава России от 15.04.2021 N 352н)

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106-2/у-08
СЕРИЯ __________ N ______

Дата выдачи

"

"

20

г.

(окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного) (подчеркнуть)

серия

N

"

"

20

г.

1. Роды мертвым плодом:

число

, месяц

, год

, час

мин.

2. Ребенок родился живым:

число

, месяц

, год

, час

мин.

   и умер

дата:

число

, месяц

, год

, час

мин.

3. Смерть наступила:

1

до начала родов,

2

во время родов,

3

после родов,

4

неизвестно

4. Фамилия, имя, отчество матери

5. Дата рождения матери:

число

, месяц

, год

6. Место постоянного жительства (регистрации) матери умершего (мертворожденного) ребенка:

   республика, край, область

район

   город (село)

улица

дом

кв.

7. Местность:

городская

1

, сельская

2

8. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка (фамилия плода)

9. Пол: мужской

1

, женский

2

10. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре

1

, дома

2

, в другом месте

3

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

линия отреза

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Министерство здравоохранения и социального

Код формы по ОКУД

развития Российской Федерации

Медицинская документация

Наименование медицинской организации

Учетная форма N 106-2/у-08

Утверждена приказом Минздравсоцразвития России

адрес:

от 26 декабря 2008 года N 782н

Код по
ОКПО

Для врача, занимающегося частной практикой:

номер лицензии на медицинскую деятельность

адрес

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ  

СЕРИЯ __________ N______

Дата выдачи

"

"

20

г.

(окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть)

серия

N

"

"

20

г.

1. Роды мертвым плодом:

число

, месяц

, год

, час

мин.

2. Ребенок родился живым:

число

, месяц

, год

, час

мин.

   и умер

дата:

число

, месяц

, год

, час

мин.

3. Смерть наступила: до начала родов

1

, во время родов

2

, после родов

3

, неизвестно

4

Мать

Ребенок (плод)

4. Фамилия, имя, отчество

12. Фамилия ребенка (плода)

5. Дата рождения

13. Место смерти (мертворождения):

   матери

число

месяц

год

   республика, край, область

   район

6. Место постоянного жительства (регистрации):

   город (село)

   республика, край, область

   район

14. Местность: городская

1

, сельская

2

   город (село)

    улица

дом

кв.

15. Смерть (мертворождение) произошла(о):

   в стационаре

1

, дома

2

, в другом месте

3

,

7. Местность: городская

1

, сельская

2

   неизвестно

4

.

8. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке

1

,

   не состоит в зарегистрированном браке

2

, неизвестно

3

16. Пол:

мальчик

1

,

девочка

2

9. Образование: профессиональное: высшее

1

, неполное высшее

2

,

   среднее

3

, начальное

4

; общее: среднее (полное)

5

,

17. Масса тела ребенка (плода) при рождении

г

основное

6

, начальное

7

; не имеет начального

образования

8

; неизвестно

9

18. Длина тела ребенка (плода) при рождении

см

10. Занятость: была занята в экономике: руководители и специалисты  

19. Мертворождение или живорождение произошло:

высшего уровня квалификации

1

, прочие специалисты

2

,

квалифицированные рабочие

3

, неквалифицированные рабочие

4

,

   при одноплодных родах

занятые на военной службе

5

; не была занята в экономике:

пенсионеры

6

, студенты и учащиеся

7

рабочие в личном

   при многоплодных родах:

которым по счету

подсобном хозяйстве

8

, безработные

9

, прочие

10

.

   число детей родившихся (живыми и мертвыми)

11. Которые по счету роды

Оборотная сторона

11. Причины перинатальной смерти:

Код по МКБ-10

а)

основное заболевание или патологическое состояние плода или ребенка

.

б)

другие заболевания или патологические состояния плода или ребенка

.

в)

основное заболевание или патологическое состояния матери, оказавшее неблагоприятное

влияние на плод или ребенка

.

г)

другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшие неблагоприятное

влияние на плод или ребенка

.

д)

другие обстоятельства, имеющие отношение к мертворождению, смерти

.

12.

(должность врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о перинатальной смерти)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

.

13. Запись акта о мертворождении, смерти (нужное подчеркнуть) N

от

"

"

20

г., наименование

   органа ЗАГС

, фамилия, имя, отчество работника органа ЗАГС

14. Получатель

(фамилия, имя, отчество и отношение к мертворожденному (умершему ребенку)

Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан)

"

"

20

г.

(подпись)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

линия отреза

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

20. Которым по счету ребенок был рожден у матери (считая умерших и не считая мертворожденных)

21. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания

1

, несчастного случая

2

, убийства

3

, род смерти не установлен

4

22. Лицо, принимавшее роды: врач

1

, фельдшер, акушерка

2

, другое

3

23. Причины перинатальной смерти:

Код по МКБ-10

а)

основное заболевание или патологическое состояние плода или ребенка

.

б)

другие заболевания или патологические состояния плода или ребенка

.

в)

основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшие неблагоприятное

влияние на плод или ребенка

.

г)

другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшее неблагоприятное

влияние на плод или ребенка

.

д)

другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, смерти

.

24. Причины смерти установлены:

врачом, только удостоверившим смерть

1

, врачом-акушером-гинекологом, принимавшим роды

2

, врачом-неонатологом (педиатром),

лечившим ребенка

3

, врачом-патологоанатомом

4

, судебно-медицинским экспертом

5

, акушеркой

6

,

фельдшером

7

на основании осмотра трупа

1

, записей в медицинской дкоументации

2

, собственного предшествовавшего

наблюдения

3

, вскрытия

4

.

25.

(должность врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о перинатальной смерти)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

.

Руководитель медицинской организации,
частнопрактикующий врач (подчеркнуть)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

Печать

26. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств.

"

"

20

г.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество врача)