КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
серия | N | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Пол: мужской | 1 | , женский | 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Дата рождения: | число | , месяц | , год | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Дата смерти: | число | , месяц | , год | , время | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
район | город | населенный пункт | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
улица | дом | кв. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Смерть наступила: на месте происшествия | 1 | , в машине скорой помощи | 2 | , в стационаре | 3 | , дома | 4 | , в другом месте | 5 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Для детей, умерших в возрасте до 1 года: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Дата рождения: | число | , месяц | , год | , число месяцев | , дней жизни | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Место рождения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Фамилия, имя, отчество матери | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | линия отреза | - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Министерство здравоохранения и социального | Код формы по ОКУД | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
развития Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование медицинской организации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Медицинская документация | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
адрес: | Учетная форма N 106/у-08 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код по ОКПО | Утверждена приказом Минздравсоцразвития России | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Для врача, занимающегося частной практикой: номер лицензии | от 26 декабря 2008 года N 782н | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
на медицинскую деятельность | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
адрес | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
серия | N | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Пол: мужской | 1 | , женский | 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Дата рождения: | число | , месяц | , год | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Дата смерти: | число | , месяц | , год | , время | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
район | город | населенный пункт | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
улица | дом | кв. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Местность: городская | 1 | , сельская | 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Место смерти: республика, край, область | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
район | город | населенный пункт | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
улица | дом | кв. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Местность: городская | 1 | , сельская | 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Смерть наступила: на месте происшествия | 1 | , в машине скорой помощи | 2 | , в стационаре | 3 | , дома | 4 | , в другом месте | 5 | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный (37-41 недель) | 1 | , недоношенный (менее 37 недель) | 2 | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
переношенный (42 недель и более) | 3 | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
масса тела ребенка при рождении | грамм | 1 | , каким по счету был ребенок у матери (считая умерших и не считая | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
мертворожденных) | 2 | , дата рождения матери | 3 | , возраст матери (полных лет) | 4 | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия матери | 5 | , имя | 6 | , отчество | 7 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12*. Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке | 1 | , не состоял(а) в зарегистрированном браке | 2 | , неизвестно | 3 | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13*. Образование: профессиональное: высшее | 1 | , неполное высшее | 2 | , среднее | 3 | , начальное | 4 | , общее: среднее (полное) | 5 | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
основное | 6 | , начальное | 7 | ; не имеет начального образования | 8 | ; неизвестно | 9 | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14*. Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации | 1 | , прочие | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
специалисты | 2 | , квалифицированные рабочие | 3 | , неквалифицированные рабочие | 4 | , занятые на военной службе | 5 | ; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
не был(а) занят(а) в экономике: пенсионеры | 6 | , студенты и учащиеся | 7 | , работающие в личном подсобном хозяйстве | 8 | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
безработные | 9 | , прочие | 10 | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15. Смерть произошла: от заболевания | 1 | ; несчастного случая: не связанного с производством | 2 | , связанного с производством | 3 | ; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
убийства | 4 | ; самоубийства | 5 | ; в ходе действий: военных | 6 | , террористических | 7 | ; род смерти не установлен | 8 | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
_______________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Оборотная сторона | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Причины смерти: | Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
I. а) | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
б) | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в) | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(первоначальная причина смерти указывается последней) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
г) | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(внешняя причина при травмах и отравлениях) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название, дата) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30 суток | 1 | , из них в течение 7 суток | 2 | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) | 1 | , в процессе родов (аборта) | 2 | , в течение 42 дней после окончания | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
беременности, родов (аборта) | 3 | ; кроме того в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов | 4 | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. Фамилия, имя, отчество получателя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | Подпись получателя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | линия отреза | - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от военных и террористических действий, при неустановленном роде | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
смерти - указать дату травмы (отравления): число | , месяц | , год | , время | , а также место и | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
обстоятельства, при которых произошла травма (отравление) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть | 1 | , лечащим врачом | 2 | , фельдшером (акушеркой) | 3 | , патолого- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
анатомом | 4 | , судебно-медицинским экспертом | 5 | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18. Я, врач (фельдшер, акушерка) | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
должность | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
удостоверяю, что на основании: осмотра трупа | 1 | , записей в медицинской документации | 2 | , предшествующего наблюдения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
за больным(ой) | 3 | , вскрытия | 4 | мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
и установлены причины смерти. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19. Причины смерти: | Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
I. а) | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
б) | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в) | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(первоначальная причина смерти указывается последней) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
г) | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(внешняя причина при травмах и отравлениях) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название, дата) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
20. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30 суток | 1 | , из них в течение 7 суток | 2 | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) | 1 | , в процессе родов (аборта) | 2 | , в течение 42 дней после окончания | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
беременности, родов (аборта) | 3 | ; кроме того в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов | 4 | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
22. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Руководитель медицинской организации, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
23. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество врача) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||