(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||
(мать, отец, ребенок - указать нужное) | ||||||||||||||||||||||
1. Статус | ||||||||||||||||||||||
2. Дата рождения | ||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата) | ||||||||||||||||||||||
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) | ||||||||||||||||||||||
4. Серия и номер сертификата | ||||||||||||||||||||||
5. Сертификат выдан | ||||||||||||||||||||||
(кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||
6. Документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||||||||
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||
7. Адрес места жительства | ||||||||||||||||||||||
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон) | ||||||||||||||||||||||
8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки | ||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||||||||
9. Сведения о представителе | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон) | ||||||||||||||||||||||
10. Документ, удостоверяющий личность представителя | ||||||||||||||||||||||
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||
11. Документ, подтверждающий полномочия представителя | ||||||||||||||||||||||
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||
Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на: | ||||||||||||||||||||||
а) улучшение жилищных условий | ||||||||||||||||||||||
(указать вид расходов) | ||||||||||||||||||||||
в размере | руб. | коп. | ||||||||||||||||||||
(сумма прописью) | ||||||||||||||||||||||
в соответствии с приложением (приложениями) | к настоящему заявлению; | |||||||||||||||||||||
(номер приложения) | ||||||||||||||||||||||
б) получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных, связанных с получением | ||||||||||||||||||||||
образования ребенком (детьми) расходов: | ||||||||||||||||||||||
(указать вид расходов) | ||||||||||||||||||||||
в размере | руб. | коп. | ||||||||||||||||||||
(сумма прописью) | ||||||||||||||||||||||
в соответствии с приложением | к настоящему заявлению; | |||||||||||||||||||||
(номер приложения) | ||||||||||||||||||||||
в) формирование накопительной пенсии* в размере | руб. | коп. | ||||||||||||||||||||
_______________ * Для женщин, указанных в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 3 Федерального закона от 29 декабря 2006 года N 256-ФЗ "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст.19; 2008, N 52, ст.6243; 2010, N 31, ст.4210; 2011, N 1, ст.52; N 27, ст.3880; 2012, N 31, ст.4322; 2013, N 23, ст.2886; N 27, ст.3477). | ||||||||||||||||||||||
г) компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной | ||||||||||||||||||||||
адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов: | ||||||||||||||||||||||
(указать вид расходов) | ||||||||||||||||||||||
в размере | руб. | коп. | ||||||||||||||||||||
(сумма прописью) | ||||||||||||||||||||||
в соответствии с приложением | к настоящему заявлению. | |||||||||||||||||||||
(номер приложения) | ||||||||||||||||||||||
Настоящим заявлением подтверждаю: | ||||||
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки | ||||||
; | ||||||
(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся) | ||||||
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении | ||||||
своего ребенка (детей) | ; | |||||
(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал) | ||||||
решение об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с усыновлением которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки | ||||||
; | ||||||
(указать - не принималось (принималось) | ||||||
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры | ||||||
государственной поддержки | ; | |||||
(указать - не принималось (принималось) | ||||||
решение об отобрании ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки | ||||||
(указать - не принималось (принималось) | ||||||
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными постановлением Правительства Российской | ||||||
Федерации от 12 декабря 2007 года N 862, ознакомлен(а). | ||||||
(подпись заявителя) | ||||||
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 года N 926 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 53, ст.6622; 2011, N 47, ст.6658; 2012, N 18, ст.2236), ознакомлен(а). | ||||||
(подпись заявителя) | ||||||
С Правилами отказа от направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на формирование накопительной части трудовой пенсии, утвержденными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 30 апреля 2013 года N 184н* | ||||||
ознакомлен(а) | ||||||
(подпись заявителя) | ||||||
_______________ * Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 июня 2013 года, регистрационный номер 28861. | ||||||
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, путем компенсации затрат на приобретение таких товаров и услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 апреля 2016 года N 380 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, N 20, ст.2828), | ||||||
ознакомлен(а) | . | |||||
(подпись заявителя) | ||||||
Об ответственности за достоверность представленных сведений, указанных в заявлении о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала, | |||||||||
предупреждена (предупрежден). | |||||||||
(подпись заявителя) | |||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | |||||||||
1. | |||||||||
2. | |||||||||
3. | |||||||||
4. | |||||||||
5. | |||||||||
(дата) | (подпись заявителя) | ||||||||
При непредставлении по системе межведомственного взаимодействия в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документов, находящихся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, органов, предоставляющих муниципальные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг, в соответствии с частью 1 статьи 7.1 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации 2010, N 31, ст.4179; 2011, N 27, ст.3880; N 49, ст.7061; 2013, N 31, ст.4322) и сведений, находящихся в распоряжении указанных органов и организаций, заявителем заполняется приложение к заявлению. | |||||||||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам | |||||||||
(подпись специалиста) | |||||||||
Заявление и документы гражданки (гражданина) | |||||||||
зарегистрированы | |||||||||
(регистрационный номер заявления) | |||||||||
Принял | |||||||||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста) | ||||||||
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | |||||||||
(линия отреза) | |||||||||