Об утверждении Правил подачи заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала (с изменениями на 9 ноября 2016 года) (утратил силу с 04.12.2017 на основании приказа Минтруда России от 02.08.2017 N 606н)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

3. Серия и номер сертификата

4. Сертификат выдан

(кем и когда выдан)

5. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

7. Сведения о представителе

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

8. Документ, удостоверяющий личность представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

9. Документ, подтверждающий полномочия представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

   Прошу     аннулировать     заявление     о     распоряжении средствами   (частью средств)

материнского (семейного)  капитала от

N

(дата)

(подпись заявителя)

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина)
зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)