УТВЕРЖДЕНО
Приказ
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 19 апреля 1999 года N 135
Наименование учреждения | Ф. N 030-6/У Утв. МЗ | |
(штамп) | Российской Федерации | |
19 апреля 1999 года N 135 |
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием N _______
РАЗДЕЛ "ПАЦИЕНТ" | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
01. Номер амбулаторной карты | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
02. Фамилия | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Имя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отчество | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
03. | Дата рождения: число | месяц | год | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
04. | Пол: | 1 | - мужской; | 2 | - женский; | 0 | - неизвестен | |||||||||||||||||||||||||||||||
05. | Этническая группа | (кодификатор N 5) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
06. | Адрес больного: область, край, республика | (кодификатор N 6) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
район | населенный пункт | улица | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дом N | кв.N | почтовый индекс | телефон | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
07. | Житель: | 1 - города; | 2 - села; | 0 - неизвестно | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
08. | Социально-профессиональная группа | (кодификатор N 4) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
09. | Число первичных злокачественных новообразований у пациента | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. | Дата взятия на учет в ОД: | число | месяц | год | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Взят на учет в ОД: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 - при жизни, впервые | 3 - посмертно, ранее нигде не состоял | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 - при жизни, повторно | 4 - посмертно, ранее состоял на учете | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. | Дата снятия с учета: | число | месяц | год | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. | Причина снятия с учета | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 - выехал | 4 - умер от причин, связанных с основным заболеванием | 6 - умер от другого заболевания | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 - диагноз не подтвердился | 5 - умер от осложнений лечения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 - состоял по базалиоме | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. | Дата смерти: | число | месяц | год | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15. | Причина смерти | (кодификатор N 1) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16. | Аутопсия: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 - не проводилась | 3 - проводилась, результат неизвестен | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 - проводилась | 0 - неизвестно, проводилась ли |
РАЗДЕЛ "ДИАГНОЗ" | ||||||||||||||||||||||
17. | Дата установления диагноза: | число | месяц | год | ||||||||||||||||||
18. | Порядковый номер данной опухоли у данного больного | |||||||||||||||||||||
19. | Первично-множественная опухоль: | |||||||||||||||||||||
1 - нет | 3 - синхронная | 0 - неизвестно | ||||||||||||||||||||
2 - метахронная | 4 - синхронно-метахронная | |||||||||||||||||||||
20. | Признак основной опухоли: | 1 - да, 2 - нет | ||||||||||||||||||||
21. | Топография опухоли | (кодификатор N 1) | ||||||||||||||||||||
; код | ||||||||||||||||||||||
22. | Сторона поражения: | |||||||||||||||||||||
1 - слева | 2 - справа | 3 - двусторонняя | 4 - неприменимо | 0 - неуточненная | ||||||||||||||||||
23. | Морфологический тип опухоли | (кодификатор N 2) | ||||||||||||||||||||
; код | ||||||||||||||||||||||
24. | Стадия опухолевого процесса по системе TNM: | |||||||||||||||||||||
Т___X, 0, is, а, 1, 1a, 1a1, 1а2, 1б, 1c, 2, 2a, 2б, 2c, 3, 3a, 3б, 3c, 4, 4a, 4б, 4c, 4д | ||||||||||||||||||||||
N___X, 0, 1, 1a, 1б, 1c, 2, 2a, 2б, 2c, 3, 3a, 3б, 3c | ||||||||||||||||||||||
M___X, 0, 1, 1a, 1б | ||||||||||||||||||||||
25. | Стадия опухолевого процесса: | |||||||||||||||||||||
01 - 1a | 05 - 2a | 09 - 3а | 13 - 4a | 17 - in situ | ||||||||||||||||||
02 - 1б | 06 - 2б | 10 - 3б | 14 - 4б | 18 - неприменимо | ||||||||||||||||||
03 - 1c | 07 - 2c | 11- 3c | 15 - 4c | 00 - неизвестна | ||||||||||||||||||
04 - 1 стадия | 08 - 2 стадия | 12 - 3 стадия | 16 - 4 стадия |
26. | Локализация отдаленных метастазов (при IV стадии заболевания): | |||||||||||||
01 - отдаленные лимфатические узлы | 04 - легкие и/или плевра | 08 - яичники | 12 - множественные | |||||||||||
02 - кости | 05 - головной мозг | 09 - брюшина | 00 - неизвестна | |||||||||||
03 - печень | 06 - кожа | 10 - костный мозг | ||||||||||||
07 - почки | 11 - другие органы | |||||||||||||
27. | Метод подтверждения диагноза: | |||||||||||||
1 - морфологический | 3 - эксплоративная операция | 5 - только клинический | ||||||||||||
2 - цитологический | 4 - лабораторно-инструментальный | 0 - неизвестен | ||||||||||||
28. | Обстоятельства выявления опухоли: | |||||||||||||
1 | - обратился сам | 4 | - при других обстоятельствах | 0 | - неизвестно | |||||||||
2 | - активно, при профосмотре | 5 | - посмертно при аутопсии | |||||||||||
3 | - активно, в смотровом кабинете | 6 | - посмертно без аутопсии | |||||||||||
29. | Результат аутопсии применительно к данной опухоли: | |||||||||||||
1 - диагноз подтвержден | 5 - диагноз подтвержден + другая локализация первичной опухоли | |||||||||||||
2 - признаков опухоли нет | 6 - рак обнаружен при аутопсии | |||||||||||||
3 - диагноз изменен, другая локализация первичной опухоли | 7 - диагноз не подтвержден | |||||||||||||
4 - диагноз изменен, другой морфологический тип | 0 - неизвестно |
РАЗДЕЛ "ЛЕЧЕНИЕ" Общая характеристика проведенного специального лечения |
30. | Даты начала и окончания специального лечения первичной опухоли | |||||||||
начало | число | месяц | год | |||||||
окончание | число | месяц | год | |||||||
31. | Проведенное лечение первичной опухоли | |||||||||
1 - радикальное полное | 4 - симптоматическое | 0 - неизвестно | ||||||||
2 - радикальное неполное | 5 - соматические противопоказания | |||||||||
3 - паллиативное | 6 - отказ больного от лечения | |||||||||
32. | Причины незавершенности радикального лечения | |||||||||
1 - отказ больного от продолжения лечения | 3 - отрицательная динамика заболевания на фоне лечения | 5 - другие причины | ||||||||
2 - осложнения лечения | 4 - запланированный перерыв | 0 - неизвестно | ||||||||
33. | Поздние осложнения лечения (кодификатор N 10) | |||||||||
1 - есть, какие | ||||||||||
2 - нет | 0 - неизвестно |
РАЗДЕЛ "ЛЕЧЕНИЕ" |
34. | Хирургическое лечение | |||||||||||||||||||||||
Дата операции: | число | месяц | год | |||||||||||||||||||||
Название операции: | (кодификатор N 7) | |||||||||||||||||||||||
Условия проведения лечения | ||||||||||||||||||||||||
1 - амбулаторно | 2 - стационарно | 0 - неизвестно | ||||||||||||||||||||||
Место проведения лечения: | ||||||||||||||||||||||||
Осложнения лечения: | (кодификатор N 10) | |||||||||||||||||||||||
35. | Лучевое лечение | |||||||||||||||||||||||
Дата начала курса: | число | месяц | год | |||||||||||||||||||||
Дата окончания курса: | число | месяц | год | |||||||||||||||||||||
Способ облучения: | (кодификатор N 8.1) | |||||||||||||||||||||||
Вид лучевой терапии: | (кодификатор N 8.2) | |||||||||||||||||||||||
Метод лучевой терапии: | (кодификатор N 8.3) | |||||||||||||||||||||||
Радиомодификаторы: | (кодификатор N 8.4) | |||||||||||||||||||||||
Суммарная доза на опухоль: | Гр | |||||||||||||||||||||||
Суммарная доза на зоны регионарного метастазирования | Гр | |||||||||||||||||||||||
Условия проведения лечения | ||||||||||||||||||||||||
1 - амбулаторно | 2 - стационарно | 0 - неизвестно | ||||||||||||||||||||||
Место проведения лечения: | ||||||||||||||||||||||||
Осложнения лечения: | (кодификатор N 10) | |||||||||||||||||||||||
36. | Химиотерапевтическое лечение | ||||||||||||||||||
Дата начала курса: | число | месяц | год | ||||||||||||||||
Дата окончания курса: | число | месяц | год | ||||||||||||||||
Вид химиотерапии: | |||||||||||||||||||
1 - самостоятельная | 2 - адъювантная | 3 - неоадъювантная | 0 - неизвестно | ||||||||||||||||
Препараты, дозы | (кодификатор N 9) | ||||||||||||||||||
Условия проведения лечения | |||||||||||||||||||
1 - амбулаторно | 2 - стационарно | 0 - неизвестно | |||||||||||||||||
Место проведения лечения: | |||||||||||||||||||
Осложнения лечения: | (кодификатор N 10) | ||||||||||||||||||