Действующий

О совершенствовании системы Государственного ракового регистра

          Приложение 6  

     
УТВЕРЖДЕНО

Приказ
 Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 19 апреля 1999 года N 135

Наименование учреждения

Ф. N 030-6/У Утв. МЗ

(штамп)

Российской Федерации

19 апреля 1999 года N 135


КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием N _______


РАЗДЕЛ "ПАЦИЕНТ"

01. Номер амбулаторной карты

02. Фамилия

Имя

Отчество

03.

Дата рождения: число

месяц

год

04.

Пол:

1

-  мужской;

2

- женский;

0

- неизвестен

05.

Этническая группа

(кодификатор N 5)

06.

Адрес больного: область, край, республика

(кодификатор N 6)

район

населенный пункт

улица

дом N

кв.N

почтовый индекс

телефон

07.

Житель:

1 - города;

2 - села;

0 - неизвестно

08.

Социально-профессиональная группа

(кодификатор N 4)

09.

Число первичных злокачественных новообразований у пациента

10.

Дата взятия на учет в  ОД:

число

месяц

год

11. Взят на учет в ОД:

1 - при жизни, впервые

3 - посмертно, ранее нигде не состоял

2 - при жизни, повторно

4 - посмертно, ранее состоял на учете

12.

Дата снятия с учета:

число

месяц

год

 

13.

Причина снятия с учета

1 - выехал

4 - умер от причин, связанных с основным заболеванием

6 - умер от другого заболевания

2 - диагноз не подтвердился

5 - умер от осложнений лечения


3 - состоял по базалиоме

14.

Дата смерти:

число

месяц

год

 

15.

Причина смерти

(кодификатор N 1)

16.

Аутопсия:

1 - не проводилась

3 - проводилась, результат неизвестен

2 - проводилась

0  - неизвестно, проводилась ли

РАЗДЕЛ "ДИАГНОЗ"

17.

Дата установления диагноза:

число

месяц

год

18.

Порядковый номер данной опухоли у данного больного

19.

Первично-множественная опухоль:

1 - нет

3 - синхронная

0 - неизвестно

2 - метахронная

4 - синхронно-метахронная

20.

Признак основной опухоли:

1 - да,  2 - нет

21.

Топография опухоли

(кодификатор N 1)

;  код

22.

Сторона поражения:

1 - слева

2 - справа

3 - двусторонняя

4 - неприменимо

0 - неуточненная

23.

Морфологический тип опухоли

(кодификатор N 2)

;  код

24.

Стадия опухолевого процесса по системе TNM:

Т___X, 0, is, а, 1, 1a, 1a1, 1а2, 1б, 1c, 2, 2a, 2б, 2c, 3, 3a, 3б, 3c, 4, 4a, 4б, 4c, 4д

N___X, 0, 1, 1a, 1б, 1c, 2, 2a, 2б, 2c, 3, 3a, 3б, 3c

M___X, 0, 1, 1a, 1б

25.

Стадия опухолевого процесса:

01 - 1a

05 - 2a

09 - 3а

 13 - 4a

17 - in situ

02 - 1б

06 - 2б

10 - 3б

 14 - 4б

18 - неприменимо

03 - 1c

07 - 2c

 11- 3c

15 - 4c

00 - неизвестна

04 - 1 стадия

08 - 2 стадия

12 - 3 стадия

16 - 4 стадия

26.

Локализация отдаленных метастазов (при IV стадии заболевания):

01 - отдаленные лимфатические узлы

04 - легкие и/или плевра

 08 - яичники

12 - множественные

02 - кости

05 - головной мозг

09 - брюшина

00 - неизвестна

03 - печень

06 - кожа

10 - костный мозг

07 - почки

 11 - другие органы

27.

Метод подтверждения диагноза:

1 - морфологический

 3 - эксплоративная операция

 5 - только клинический

2 - цитологический

 4 - лабораторно-инструментальный

 0 - неизвестен

28.

Обстоятельства выявления опухоли:

1

- обратился сам

4

- при других обстоятельствах

0

- неизвестно

2

- активно, при профосмотре

5

- посмертно при аутопсии

3

- активно, в смотровом кабинете

6

- посмертно без аутопсии

29.

Результат аутопсии применительно к данной опухоли:

1 - диагноз подтвержден

5 - диагноз подтвержден + другая локализация первичной опухоли

2 - признаков опухоли нет

6 - рак обнаружен при аутопсии

3 - диагноз изменен, другая локализация первичной опухоли

7 - диагноз не подтвержден

4 - диагноз изменен, другой морфологический тип

0 - неизвестно

РАЗДЕЛ "ЛЕЧЕНИЕ" Общая характеристика проведенного специального лечения

30.

Даты начала и окончания специального лечения первичной опухоли

начало

число

месяц

год

окончание

число

месяц

год

31.

Проведенное лечение первичной опухоли

1 - радикальное полное

4 - симптоматическое

0 - неизвестно

2 - радикальное неполное

5 - соматические противопоказания

3 - паллиативное

6 - отказ больного от лечения

32.

Причины незавершенности радикального лечения

1 - отказ больного от продолжения лечения

3 - отрицательная динамика заболевания на фоне лечения

5 - другие причины

2 - осложнения лечения

4 - запланированный перерыв

0 - неизвестно

33.

Поздние осложнения лечения (кодификатор N 10)

1 - есть, какие

2 - нет

0 - неизвестно

РАЗДЕЛ "ЛЕЧЕНИЕ"

34.

Хирургическое лечение

Дата операции:

число

месяц

год

Название операции:

(кодификатор N 7)

Условия проведения лечения

1 - амбулаторно

2 - стационарно

0 - неизвестно

Место проведения лечения:

Осложнения лечения:

(кодификатор N 10)

35.

Лучевое лечение

Дата начала курса:

число

месяц

год

Дата окончания курса:

число

месяц

год

Способ облучения:

(кодификатор N 8.1)

Вид лучевой терапии:

(кодификатор N 8.2)

Метод лучевой терапии:

(кодификатор N 8.3)

Радиомодификаторы:

(кодификатор N 8.4)

Суммарная доза на опухоль:

Гр

Суммарная доза на зоны регионарного метастазирования

Гр

Условия проведения лечения

1 - амбулаторно

2 - стационарно

0 - неизвестно

Место проведения лечения:

Осложнения лечения:

(кодификатор N 10)

36.

Химиотерапевтическое лечение

Дата начала курса:

число

месяц

год

Дата окончания курса:

число

месяц

год

Вид химиотерапии:

1 - самостоятельная

2 - адъювантная

3 - неоадъювантная

0 - неизвестно

Препараты, дозы

(кодификатор N 9)

Условия проведения лечения

1 - амбулаторно

2 - стационарно

0 - неизвестно

Место проведения лечения:

Осложнения лечения:

(кодификатор N 10)