О совершенствовании системы Государственного ракового регистра
Приложение 8
УТВЕРЖДЕНО
Приказ
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 19 апреля 1999 года N 135
Наименование учреждения | Ф. N 027-2/У Утв. МЗ | |
(штамп) | Российской Федерации | |
19 апреля 1999 года N 135 |
ПРОТОКОЛ*
на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования (клиническая группа IV)
(составляется в 2 экземплярах: первый остается в медицинской карте стационарного больного /амбулаторной карте/, второй пересылается в онкологический диспансер по месту жительства больного)
________________
* Настоящий протокол составляется и на III стадию злокачественных новообразований визуальных локализаций: опухоли губы (С00), основания языка (С01), других и неуточненных отделов языка (С02), десны (С03), дна полости рта (С04), других и неуточненных частей рта (С06), околоушной слюнной железы (С07), других и неуточненных больших слюнных желез (С08), небной миндалины (С09), прямой кишки (С20), заднего прохода и анального канала (С21), кожи (С44), мошонки (С63.2), вульвы (С51), полового члена (С60), молочной железы (С50), влагалища (С52), шейки матки (С53), щитовидной железы (С73), яичка (С62).
N медицинской карты стационарного больного (амбулаторной карты) | ||||||||||||||||||||||||||||
01. | Составлен учреждением (название, адрес) | |||||||||||||||||||||||||||
02. | Фамилия | |||||||||||||||||||||||||||
Имя | ||||||||||||||||||||||||||||
Отчество | ||||||||||||||||||||||||||||
03. | Дата рождения: число | месяц | год | |||||||||||||||||||||||||
04. | Пол: | мужской; | женский; | неизвестен; | ||||||||||||||||||||||||
05. | Домашний адрес: область, край, республика | район | ; | |||||||||||||||||||||||||
населенный пункт | улица | дом N | кв. N | |||||||||||||||||||||||||
почтовый индекс | телефон | |||||||||||||||||||||||||||
06. | Основной диагноз | |||||||||||||||||||||||||||
06.1. Локализация опухоли | ||||||||||||||||||||||||||||
06.2. Морфологический тип опухоли | ||||||||||||||||||||||||||||
06.3. Стадия опухолевого процесса по системе TNM: Т | ||||||||||||||||||||||||||||
06.4. Стадия опухолевого процесса: | ||||||||||||||||||||||||||||
N
M
01 - 3а | 03 - 3с | 05 - 4а | 07 - 4с | 09 - неприменимо | |
02 - 3б | 04 - 3стадия | 06 - 4б | 08 - 4 стадия | 10 - неизвестно |
07. | Локализация отдаленных метастазов (при IV стадии заболевания): | ||||||
01 - отдаленные лимфатические узлы | 06 - кожа | 11 - другие органы | |||||
02 - кости | 07 - почки | 12 - множественные | |||||
03 - печень | 08 - яичники | 00 - неизвестна | |||||
04 - легкие и/или плевра | 09 - брюшина | ||||||
05 - головной мозг | 10 - костный мозг | ||||||
08. | Метод подтверждения диагноза: |
1 - морфологический | 3 - эксплоративная операция | 5 - только клинический | |||||||||
2 - цитологический | 4 - лабораторно-инструментальный | 0 - неизвестен | |||||||||
09. | Дата установления запущенности рака: | число | месяц | год | |||||||
10. | Дата появления первых признаков заболевания: | число | месяц | год | ||||||||||
11. | Первое обращение больного за медицинской помощью по поводу заболевания: | |||||||||||||
число | месяц | год | в какое лечебное учреждение | (название, | ||||||||||
адрес): | ||||||||||||||
12. | Дата установления первичного диагноза злокачественного новообразования: | |||||||
число | месяц | год | учреждение, где впервые был | |||||
установлен диагноз рака (название, адрес): | ||||||||