О совершенствовании системы Государственного ракового регистра
Приложение 4
УТВЕРЖДЕНО
Приказ
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 19 апреля 1999 года N 135
Наименование учреждения | Ф. N 027.1/У Утв. МЗ | ||
(штамп) | Российской Федерации | ||
19 апреля 1999 года N 135 | |||
ВЫПИСКА
из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием (заполняется всеми стационарами)
01. | Название и адрес учреждения, выдавшего выписку | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
02. | Название и адрес учреждения, куда направляется выписка | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
03. | Фамилия | Имя | Отчество | больного | ||||||||||||||||||||||||||||||||
04. | Дата рождения: число | месяц | год | |||||||||||||||||||||||||||||||||
05. | Пол | мужской; | женский; | 06. | Этническая группа | |||||||||||||||||||||||||||||||
07. | Адрес больного: область, край, республика | район | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
населенный пункт | улица | дом N | кв. N | |||||||||||||||||||||||||||||||||
почтовый индекс | телефон | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
08. | Житель: | города; | села; | неизвестно | ||||||||||||||||||||||||||||||||
09. | Социально-профессиональная группа | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. | Дата поступления в стационар: | число | месяц | год | ||||||||||||||||||||||||||||||||
11. | Дата выписки из стационара или смерти: | число | месяц | год | ||||||||||||||||||||||||||||||||
12. | Длительность пребывания в стационаре в днях | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. | Диагноз данного злокачественного новообразования установлен впервые в жизни в | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
период данной госпитализации: | да; | нет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. | Цель госпитализации: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
лечение первичной опухоли | реабилитация | |||||||
продолжение лечения первичной опухоли | лечение поздних осложнений | |||||||
лечение рецидива заболевания | симптоматическое лечение | |||||||
продолжение лечения рецидива | лечение сопутствующих | |||||||
заболевания | заболеваний | |||||||
дообследование | другая | |||||||
15. | Заключительный диагноз | |||||||
15.1. Топография опухоли | ||||||||
15.2. Морфологический тип опухоли | ||||||||
15.3. Стадия по системе TNM: Т | ||||||||
15.4. Стадия опухолевого процесса: | ||||||||
; N
; M
Iа | IIа | IIIа | IVа | in situ | |||||||
Iб | IIб | IIIб | IVб | неприменимо | |||||||
Iс | IIс | IIIс | IVс | неизвестно | |||||||
I стадия | II стадия | III стадия | IV стадия | ||||||||
15.5. Локализация отдаленных метастазов (при IV стадии заболевания): | |||||||||||
отдаленные лимфатич. узлы | кожа | другие органы | ||||
кости | почки | множественные | ||||
печень | яичники | неизвестна | ||||
легкие и/или плевра | брюшина | |||||
головной мозг | костный мозг |
15.6. Метод подтверждения диагноза |
морфологический | лабораторно-инструментальный | ||||||
цитологический | только клинический | ||||||
эксплоративная операция | неизвестен | ||||||
16. | Сопутствующие заболевания: | ||||||
17. | Характер проведенного за период данной госпитализации лечения | ||||||
радикальное, полное | соматические противопоказания | ||||
радикальное, неполное | отказ больного от лечения | ||||
паллиативное | |||||
симптоматическое | |||||
18. | Причина незавершенности радикального лечения | ||||
отказ больного от продолжения лечения | запланированный перерыв | ||||||||||||
осложнения лечения | другая | ||||||||||||
отриц. динамика заболевания на фоне лечения | |||||||||||||
19. | Хирургическое лечение | ||||||||||||
19.1. Дата операции: | число | месяц | год | ||||||||||
19.2. Название операции | |||||||||||||
19.3. Осложнения хирургического лечения: | |||||||||||||