О совершенствовании системы Государственного ракового регистра
Приложение 2
УТВЕРЖДЕНО
Приказ
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 19 апреля 1999 года N 135
Наименование учреждения | Ф. N 090/У Утв. МЗ | ||
(штамп) | Российской Федерации | ||
19 апреля 1999 года N 135 |
Извещение
о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования
01. | Адрес и название учреждения, в котором заполнено извещение | |||||||||||||||||||||||||||||||
02. | Извещение направлено в | |||||||||||||||||||||||||||||||
03. | Фамилия | Имя | Отчество | больного | ||||||||||||||||||||||||||||
04. | Дата рождения: число | месяц | год | |||||||||||||||||||||||||||||
05. | Пол: | мужской; | женский; | неизвестен; | ||||||||||||||||||||||||||||
06. | Этническая группа | |||||||||||||||||||||||||||||||
07. | Домашний адрес: область, край, республика | район | ; | |||||||||||||||||||||||||||||
населенный пункт | улица | дом N | кв. N | |||||||||||||||||||||||||||||
почтовый индекс | телефон | |||||||||||||||||||||||||||||||
08. | Житель: | города; | села; | неизвестно | ||||||||||||||||||||||||||||
09. | Профессиональная группа: | |||||||||||||||||||||||||||||||
Указать профессию, преобладавшую в течение жизни | ||||||||||||||||||||||||||||||||
10. | Дата первого обращения в медицинское учреждение (любое) во поводу данного заболевания: | |||||||||||||||||||||||||||||||
число | месяц | год | ||||||||||||||||||||||||||||||
11. | Дата установления диагноза: | число | месяц | год | ||||||||||||||||||||||||||||
12. | Порядковый номер данной злокачественной опухоли у данного больного | |||||||||||||||||||||||||||||||
13. | Локализация опухоли | |||||||||||||||||||||||||||||||
14. | Морфологический тип опухоли | |||||||||||||||||||||||||||||||
15. | Стадия опухолевого процесса по системе TNM: Т | |||||||||||||||||||||||||||||||
16. | Стадия опухолевого процесса: | |||||||||||||||||||||||||||||||
N
M
Iа | IIа | IIIа | IVа | in situ | |||||
Iб | IIб | IIIб | IVб | неприменимо | |||||
Iс | IIс | IIIс | IVс | неизвестно | |||||
I стадия | II стадия | III стадия | IV стадия |
17. | Локализация отдаленных метастазов (при IV стадии заболевания): |
отдаленные лимфатич. узлы | кожа | другие органы | |||
кости | почки | множественные | |||
печень | яичники | неизвестна | |||
легкие и/или плевра | брюшина | ||||
головной мозг | костный мозг |
18. | Метод подтверждения диагноза: |
морфологический | лабораторно-инструментальный | |||
цитологический | только клинический | |||
эксплоративная операция | неизвестен | |||
19. | Обстоятельства выявления опухоли: |
обратился сам | посмертно при аутопсии | |||
активно, при профосмотре | посмертно без аутопсии | |||
активно, в смотровом кабинете | неизвестно | |||
при других обстоятельствах | ||||