Об утверждении Административного регламента Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности в области пожарной безопасности (с изменениями на 09.08.2010) (утратил силу с 29.07.2012)

(руководителю центра (управления)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии

(для индивидуального предпринимателя)

     Заявитель

(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

данные документа, удостоверяющего личность:

наименование документа

серия

, N

,

кем выдан

дата выдачи

"

"

20

г.

проживающий

(адрес места жительства)

почтовый адрес

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

телефон

, телефакс

, e-mail

основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

(ОГРН)

, серия свидетельства

,

N

, выданного

"

"

20

г.,

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

серия свидетельства

, N

, выданного

"

"

20

г.,

просит переоформить лицензию от

"

"

20

г. N

в связи с

(указывается причина)

на осуществление вида деятельности

(указать вид и состав деятельности)

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

     Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на

л.

(подпись)

(фамилия и инициалы)

М.П.