Об утверждении Административного регламента Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности в области пожарной безопасности (с изменениями на 09.08.2010) (утратил силу с 29.07.2012)

(руководителю центра (управления)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии

(для юридического лица)

     Заявитель

(полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации)

адрес места нахождения

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

почтовый адрес

телефон

, телефакс

, e-mail

организационно-правовая форма

основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

(ОГРН)

, серия свидетельства

N

,

выданного

"

"

20

г.

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

серия свидетельства

, N

, выданного

"

"

20

г.

в лице

(должность руководителя, фамилия и инициалы)

просит переоформить лицензию от

"

"

20

г.  N

в связи с

(указывается причина)

на осуществление вида деятельности

(указать вид и состав деятельности)

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

     Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на

л.

(должность руководителя)

(подпись)

(фамилия и инициалы)

М.П.