Об утверждении Административного регламента Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности в области пожарной безопасности (с изменениями на 09.08.2010) (утратил силу с 29.07.2012)

(руководителю центра (управления)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

(для индивидуального предпринимателя)

     Я,

(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

данные документа, удостоверяющего личность:

наименование документа

, серия

, N

кем выдан

дата выдачи

"

"

20

г.

проживающий

(адрес места жительства)

почтовый адрес

телефон

, телефакс

основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

(ОГРН)

, серия свидетельства

,

N

, выданного

"

"

20

г.,

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

серия свидетельства

, N

, выданного

"

"

20

г.,

сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность

(вид деятельности)

осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от

"

"

20

г. N

(подпись)

(фамилия и инициалы)

М.П.