Об утверждении Административного регламента Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности в области пожарной безопасности (с изменениями на 09.08.2010) (утратил силу с 29.07.2012)

(руководителю центра (управления)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

(для юридического лица)

    Заявитель

(полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации)

адрес места нахождения

почтовый адрес

телефон

, телефакс

организационно-правовая форма

основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

(ОГРН)

, серия свидетельства

, N

,

выданного

"

"

20

г.,  идентификационный номер

налогоплательщика (ИНН)

, серия свидетельства

, N

, выданного

"

"

20

г.,

в лице

(должность руководителя, фамилия и инициалы)

сообщает, что прекратило(а) осуществлять деятельность

(вид деятельности)

осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от

"

"

г.

20

г.  N

(должность руководителя)

(подпись)

(фамилия и инициалы)

М.П.